様式２ 平成 第 号 月 日 年 文化庁長官 殿 団 体 名 住 所 代表者職名 代表者氏名 平成２９年度文化芸術振興費補助金（文化遺産総合活用推進事業）交付要望書 平成２９年度文化芸術振興費補助金（文化遺産総合活用推進事業）について、補助金の交付を受けたいので、関 係書類を添えて下記のとおり要望します。 補助事業の種類 Ⅰ 歴史文化基本構想策定事業 Ⅱ 歴史文化基本構想改訂事業 事業の名称 補助事業経費の配分 補助事業の着手及び 完了の予定期日 補助金の交付要望額 その他参考となるべき事項 （ふりがな） 担当者氏名 連絡先 （TEL) 〃 （FAX) 〃 （E-MAIL) 書類等の郵送先 その他（日中連絡先） 主たる事業費 その他の経費 合 計 円 円 円 着 手 年 月 日 完 了 年 月 日 （総補助事業経費 円 円 の定額） 様式２－１ ＜平成２９年度事業計画書＞ 事業の名称 事業の内容（具体的に記入すること） 事業実施により想定される効果（具体的に記入すること） ※ スペースが足りない場合は、行の幅を変更したり、ページを追加しても差し支えありません。 様式２－２ ＜平成２８年度以前の関連事業の効果等＞ 事業の名称 過去の補助事業実績 平成２０年度～２２年度「文化財総合的把握モデル事業」（補助総額） ○，○○○千円 平成２３年度～24年度文化遺産を活かした観光振興・地域活性化事業 ○，○○○千円 平成２５年度文化遺産を活かした地域活性化事業 ○，○○○千円 平成２６年度文化遺産を活かした地域活性化事業 ○，○○○千円 平成２７年度文化遺産を活かした地域活性化事業 （地域の文化遺産次世代継承事業） ○，○○○千円 平成２７年度文化遺産を活かした地域活性化事業 （歴史文化基本構想策定支援事業） ○，○○○千円 平成２８年度文化遺産を活かした地域活性化事業 （地域の文化遺産次世代継承事業） ○，○○○千円 平成２８年度文化遺産を活かした地域活性化事業 （歴史文化基本構想策定支援事業） ○，○○○千円 事業の内容（具体的に記入すること） 平成２８年度までの事業実施により得られた効果や実施以後の状況（人数、理解度、活用状況、人材育成などの指 標の基づき、定量的・定性的な効果を具体的に記入すること） ※ スペースが足りない場合は、行の幅を変更したり、ページを追加しても差し支えありません。 様式２－３Ⅰ． ＜収支予算書 Ⅰ．歴史文化基本構想策定事業＞ 金額 区分 （予定を含む。） 内訳 本事業以外の 補助金・助成金 その他収入 収 入 の 部 0 小計（Ａ） 自己負担金（Ｂ） 本事業による補助金の交 付要望額（Ｃ） 0 ①収入合計 （Ａ）＋（Ｂ）＋（Ｃ） 区分 総事業費 0 交付要望額 左記のうち自己負担額等 Ⅰ．歴史文化基本構想策 定事業 0 0 主たる経費 0 0 事前把握 支 出 の 部 0 調査事業 策定作業 シンポジウム等開催 情報発信 その他経費（事務経費） 0 様式２－３Ⅱ． ＜収支予算書 Ⅱ．歴史文化基本構想改訂事業＞ 金額 区分 （予定を含む。） 収 入 の 部 本事業以外の 補助金・助成金 0 その他収入 0 小計（Ａ） 0 自己負担金（Ｂ） 0 本事業による補助金の交 付要望額（Ｃ） 0 ①収入合計 （Ａ）＋（Ｂ）＋（Ｃ） 区分 支 出 の 部 内訳 0 総事業費 0 交付要望額 左記のうち自己負担額等 Ⅱ．歴史文化基本構想改 訂事業 0 0 主たる経費 0 0 事前把握 0 0 調査事業 0 0 改訂作業 0 0 シンポジウム等開催 0 0 情報発信 0 0 0 0 その他経費（事務経費） 様式２－４ ＜支出内訳明細＞ （区分）Ⅰ．歴史文化基本構想策定事業 Ⅱ．歴史文化基本構想改訂事業 Ⅲ．事務経費 （項）１．事前把握 ２．調査事業 ３．策定作業 ４．シンポジウム等開催 ５．情報発信 事業名称 経費内訳 総事業費 交付要望額 自己負担額等 0 0 合 計 ※ 課税対象経費については、消費税率８％として記載すること。 0 0 0 ＜支出内訳明細＞ （区分）Ⅰ．歴史文化基本構想策定事業 Ⅱ．歴史文化基本構想改訂事業 Ⅲ．事務経費 （項）１．事前把握 ２．調査事業 ３．改訂作業 ４．シンポジウム等開催 ５．情報発信 事業名称 経費内訳 総事業費 交付要望額 自己負担額等 0 0 合 計 ※ 課税対象経費については、消費税率８％として記載すること。 0 0 0 様式２－５ 実施体制の概要 （ふりがな） （ふりがな） 代表者職名・氏名 名称 電話番号 所在地 ＦＡＸ番号 構成員 構成団体 組織図 ※ 委員会等を設置する場合は規則を併せて提出すること。 ※ その他、本事業に協力することが可能な地域住民等による団体（例：自治会、町内会、公民館、NPO、 文化財愛護団体等）を把握していれば、リストを提出すること（様式自由）。 様式３ 見 積 書 平成 年 月 日 金 円 事項 金額 備考
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