第70回府中駅伝競走大会参加申込書(兼選手変更届) チーム名 ※左詰め12文字以内 フリガナ) ※ 参加種別を○で囲む 1 一般の部 2 高校男子の部 参加 3 一般女子の部 種別 4 中学男子の部 5 中学女子の部 電話 番号 ふ り が な 氏 名 連絡員 住所 ※ □ 自 宅 〒 − □ 勤務先 〒 − 自宅 携帯 ※ 住所欄は、連絡先として希望する方に印をつけること。また、勤務先は会社名、所属部署名 まで詳細かつ正確に記入すること。 区 間 氏名(ふりがな) 年齢(学年) エントリー変更者氏名 監 督 第1区 第2区 第3区 第4区 第5区 補 欠 補 欠 注)1 年齢欄は、平成29年2月11日現在の年齢(中学の部は学年)を記入する。 2 同一選手(補欠選手を含む)を複数のチームに登録することはできない。 3 提出前に必ず写しをとり、控えとしてチームで保管すること。 4 エントリー選手を変更する場合は、平成29年2月10日(金)正午までに、この 申込書のエントリー変更者氏名欄に変更者の氏名を記入して府中市文化スポーツ部 生涯学習スポーツ課(申込み先と同じ)へ提出し、承認を受けること。 なお、補欠登録された選手以外との変更は認めない。(走順の入替えも不可) ※ FAX(042−365−3593)での提出も可 申込責任者 ㊞ (中学の部は校長名及び公印) ※ 個人情報については、本大会の業務運営に必要な事務処理を行うとともに、関連情報の通知など、 運営上におけるサービス向上を目的として利用させていただきます。
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