Gesuch Parkkarte - verkehrssicherheitszentrum

Gesuch um Abgabe einer Parkkarte
 neues Gesuch
 Verlängerung
Das Gesuch ist auf den Namen der behinderten Person bzw. der
Fahrzeughalterin / Fahrzeughalters bei Organisationen auszustellen
und durch diese/n persönlich zu unterzeichnen.
Antragsteller/Personalien
Bitte farbiges Passfoto
(ohne Kopfbedeckung)
einkleben.
(Format 35 x 45 mm)
Name
Vorname
Strasse / Nr.
PLZ/Wohnort
Geburtsdatum
Telefon-Nr.
Ärztliche Bescheinigung über eine Mobilitätsbehinderung
(Anhang 1 der Richtlinie der IKST)
 in der Beilage
 bereits früher eingereicht
*** Unterschrift Gesuchsteller/in
(innerhalb des Feldes, nicht auf Linien schreiben)
 *** aktuelles Passfoto farbig ca. 35 x 45 mm (kein Digitalfoto).
 Wenn Antragssteller/in im Besitze des blauen Führerausweises, muss mit der Gesuchseinreichung
für die Parkkarte auch das Antragsformular „Antrag auf Umtausch des blauen Führerausweises“
eingereicht werden.
Bemerkungen: ........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
oder
Organisation
Strasse
PLZ/Wohnort
Kontrollschilder:
Telefon
Grund der Fahrten:
Häufigkeit der Fahrten:
Wie viele Personen werden im Durchschnitt befördert:
Wer vorsätzlich durch unrichtige Angaben, Verschweigen erheblicher Tatsachen oder Vorlage
falscher Bescheinigungen eine Bewilligung erschleicht, wird verzeigt und hat mit Gefängnis oder
Busse zu rechnen (Art. 97 SVG). Zusätzlich droht der Entzug oder die Verweigerung der Bewilligung
(Art. 16 SVG).
Datum: .............................................................. Unterschrift: .......................................................
(evtl. gesetzliche Vertretung)
Verkehrssicherheitszentrum OW/NW, E-Mail [email protected], www.vsz.ch
Obwalden:
Nidwalden:
Foribach Polizeigebäude, Postfach, 6061 Sarnen, Telefon 041 666 66 00, Fax 041 666 66 20
Kreuzstrasse 2, Postfach, 6371 Stans, Telefon 041 618 41 41, Fax 041 618 41 87
Gesuch_Parkkarte_161103doc.doc

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