Gesuch um Abgabe eines Führerausweisduplikates

Strassenverkehrs- und
Schifffahrtsamt
Office de la circulation
routière et de la navigation
Polizei- und Militärdirektion
des Kantons Bern
Direction de la police et des affaires
militaires du canton de Berne
Schermenweg 5
Postfach
3001 Bern
www.be.ch/svsa
Gesuch um Abgabe eines Führerausweisduplikates
KF Duplikatsgesuch FU d / V: 2.7
Personalien
Name (Erscheint auf dem Führerausweis)
Bitte farbiges Passfoto
aufkleben
Geburtsname (Erscheint nicht auf dem Führerausweis)
Vorname
Strasse, Nummer
PLZ
Wohnort
Heimatort(e) / Kanton
(Ausländer Heimatstaat)
Geburtsdatum (Tag, Monat, Jahr)
Format 35 x 45 mm
weiblich
männlich
Telefonnummer
Früherer Wohnort
Bitte nicht ausfüllen
 Unterschrift Gesuchssteller/in (innerhalb des Feldes, in blauer Farbe) 
Gesuchskontrolle
ADMAS
Arzt
Auflagen
Bemerkungen
(Ref. Nr.)
Ort und Datum:
Wichtige Hinweise:
Mit dem ausgefüllten und unterzeichneten Gesuch bestätige ich den Verlust des bisherigen Führerausweises.
Die Inhaberin oder der Inhaber des Führerausweisduplikates verpflichtet sich, den ersetzten Führerausweis nach dessen
Auffinden der ausstellenden Behörde innerhalb von 14 Tagen zurückzusenden.
Visum Polizei oder Strassenverkehrs- und
Schifffahrtsamt (SVSA):
Beilagen obligatorisch
● aktuelles farbiges Passfoto aufkleben
● Pass oder Identitätskarte im Original, sofern die Identifikation durch die Polizei/SVSA nicht durchgeführt wurde
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