Antrag auf eine HDI Haushaltsversicherung

21.11.2016 11:36:23
Polizzennummer
Antrag auf eine HDI Haushaltsversicherung - Heimvorteil
Antragsart
Versicherungsbeginn
Hauptfälligkeit
Ablauf
Neuvertrag
..
01.01.
01.01.1
Geburtsdatum
Telefon
Versicherungsnehmer
Adresse
..
E-Mail
Fax
Prämienzahlung (Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt)
Zahlungsart
SEPA-Lastschrift
Zahlungsweise
Name und Anschrift des Zahlungspflichtigen
IBAN:
BIC:
Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres
Kontos mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Damit ist auch meine/unsere kontoführende Bank ermächtigt, die SEPA-Lastschriften
einzulösen, wobei für diese keine Verpflichtung zur Einlösung besteht, insbesondere dann, wenn mein/unser Konto die erforderliche
Deckung nicht aufweist. Ich/wir habe(n) das Recht, innerhalb von 56 Kalendertagen ab Abbuchungstag ohne Angabe von Gründen die
Rückbuchung bei meiner/unserer kontoführenden Bank zu veranlassen.
Unterschrift des Kontozeichnungsberechtigten:
Haushaltsversicherung
Ein- oder Zweifamilienhaus
Wohnnutzfläche in m²:
befindet sich die Wohnung in Wien oder in den Bezirken Mödling, Baden?
das Gebäude wird mind. von einer Person 180 Tage pro Jahr, auch nachtsüber, bewohnt?
mit Einwand der Unterversicherung:
Zusatzpaket TOP-Heimvorteil (+15%):
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Versicherungsnehmer:
Haftungserweiterungen:
Erhöhung der Privathaftpflicht auf € 5 Mio.:
Maschinen und Geräte (Selbstbehalt € 100,--):
Prämiennachlässe:
Selbstbehalt:
Sicherheitseingangstür:
VSÖ geprüfte Alarmanlage:
Prämienübersicht:
Höchsthaftungssumme:
€ 0,00
Höchsthaftungssumme Keller:
Jahresbruttoprämie
€ 0,00
Prämie nach Zahlungsart
€ 0,00
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€ 0,00
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Versicherungsnehmer:
Risikofragen:
Wurde Ihnen bereits die Versicherung der beantragten Risken gekündigt, abgelehnt oder einvernehmlich gelöst?
nein
Allgemeine Vertragsgrundlagen
1. Prämienzahlung - Modalitäten
Die Vereinbarung der unterjährigen Zahlungsweise (monatlich, viertel- und halbjährlich) beeinträchtigt nicht die Fälligkeit der Jahresprämie.
Bei Nichteinhaltung der unterjährigen Zahlung ist die HDI Versicherung AG zur Einforderung der Jahresprämie berechtigt.
Ich habe die Möglichkeit, die Prämienzahlung mittels SEPA-Lastschrift vorzunehmen. Dies erfolgt kostenfrei. Ich nehme zur Kenntnis, dass Bankkosten für zurückgeleitete Lastschriften dem
Versicherungsnehmer bzw. Prämienzahler angelastet werden.
Sie können jedoch auch die Zahlung der Prämie mit Zahlschein vornehmen. Sie erhalten die Prämienaufforderung samt vorgedrucktem Zahlschein rechtzeitig vor Prämienfälligkeit
zugesendet.
2. Richtigkeit der Angaben
Der Antragsteller ist allein für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben verantwortlich, auch wenn eine andere Person deren Niederschrift vornimmt. Versicherungsanträge sowie
sämtliche Anzeigen und Erklärungen des Versicherungsnehmers und Versicherten müssen in geschriebener Form erfolgen. Abmachungen und Erklärungen sind für den Versicherer
verbindlich, wenn sie in geschriebener Form ausgefertigt und vom Versicherer firmenmäßig gezeichnet sind - ausgenommen bei Verbrauchergeschäften.
3. Beginn des Versicherungsschutzes
Beginn des Versicherungsschutzes gemäß § 1 a Abs. 2, Vers.VG: Der Versicherungsvertrag kommt erst mit Zugang des Versicherungsscheines (Polizze) oder einer gesonderten
Annahmeerklärung zustande. Vor diesem Zeitpunkt besteht kein Versicherungsschutz – sofern nicht vorläufige Deckung gewährt worden ist. Bei der Kraftfahrzeug-Haftpflichtversicherung
besteht Versicherungsschutz bereits mit Hinterlegung der Versicherungsbestätigung (VB) bei der zuständigen Behörde.
4. Vereinbarte Geschäftsgebühr gemäß § 40 Vers.VG
Es gilt als vereinbart, dass im Falle einer frühzeitigen Vertragsauflösung gemäß §§ 16, 17 und 38 des Versicherungsvertragsgesetzes (Rücktritt) eine Geschäftsgebühr von 25 % der
Jahresnettoprämie an die HDI Versicherung AG zu entrichten ist.
5. 5c Vers.VG – Rücktrittsrecht für Verbraucher
(1) Ist der Versicherungsnehmer Verbraucher (§ 1 Abs. 1 Z 2 KSchG), so kann er vom Versicherungsvertrag oder seiner Vertragserklärung ohne Angabe von Gründen binnen 14 Tagen in
geschriebener Form zurücktreten. Hat der Versicherer dem Versicherungsnehmer vorläufige Deckung gewährt, so gebührt ihm dafür die ihrer Dauer entsprechende Prämie.
(2) Die Frist zur Ausübung des Rücktrittsrechts beginnt mit dem Tag zu laufen, an dem dem Versicherungsnehmer
1. der Versicherungsschein und die Versicherungsbedingungen einschließlich der Bestimmungen über die Prämienfestsetzung oder -änderung,
2. die in §§ 252, 253 und § 255 VAG 2016 sowie in den §§ 137f Abs. 7 und 8 und 137g in Verbindung mit § 137h GewO 1994 vorgesehenen Informationen und
3. eine Belehrung über das Rücktrittsrecht
zugegangen sind.
(3) Das Rücktrittsrecht nach Abs. 1 steht dem Versicherungsnehmer nicht zu, wenn die Vertragslaufzeit weniger als sechs Monate beträgt. Es erlischt spätestens einen Monat nach dem
Zugang des Versicherungsscheins und einer Belehrung über das Rücktrittsrecht.
6. Auskunftspflicht
Ich nehme zur Kenntnis, dass unrichtige Auskünfte (§§ 16, 17, 22 Vers.VG) die Leistungsfreiheit im Schadensfall zur Folge haben kann.
7. Abreden
Der Antragsteller bestätigt, dass keine sonstigen Abreden getroffen wurden. Weiters wird der Erhalt einer Antragskopie bestätigt.
Der Antragsteller stimmt der Zusendung elektronischer Post zu Werbezwecken (Information über Versicherungsprodukte und Veranstaltungen der HDI Versicherung AG) zu.
O ja
O nein
Diese Zustimmung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden
Der Antragsteller bestätigt den Erhalt des Informationsblattes gem. § 24 DSG zur Datenanwendung des Versicherers und stimmt im Sinne des Datenschutzgesetzes
ausdrücklich zu, dass die HDI Versicherung AG seine Daten, so wie im Informationsblatt mitgeteilt, verwendet.
O ja
O nein
Diese Zustimmung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden.
Spartenbezogene Vertragsgrundlagen für die Haushaltsversicherung
1. Dem Versicherungsvertrag liegen die Allgemeinen Bedingungen für die Haushaltversicherung (ABHV 2007) sowie die Allgemeinen Bedingungen für die Eigenheimversicherung (ABEV
2007) sowie etwaige Besondere Bedingungen zugrunde. Bei Bündelung einer Haushalt- und der Eigenheimversicherung in einer Polizze handelt es sich um zwei Einzelverträge, die
rechtliche Selbständigkeit besitzen und daher nicht zwingend rechtlich die gleiche Behandlung erfahren müssen.
2. Die Prämienbemessungsgrundlage und die Prämie werden jährlich zur Hauptfälligkeit entsprechend den Veränderungen des Verbraucherpreisindex (VPI 2000 ABHV 2007 Art. 18) bzw.
des Baukostenindex (BKI 2005 ABEV 2007 Art. 19) angepasst.
Ich wurde über die Vertragsbedingungen und die Rechtsfolgen vollständig und umfangreich informiert. Die Prämienhöhe, den Versicherungs- sowie den Produktumfang habe ich zur
Kenntnis genommen.
Ihr Betreuer:
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers
(14)
HDI Versicherung AG, 1120 Wien, Edelsinnstraße 7-11, Tel. 050 905-0; 1220 Wien, Erzherzog Karl Straße 19a, Tel. 050 905 501 770, 6020 Innsbruck, Eduard-Bodem-Gasse 9, Tel. 050
905/531, Fax DW 532 50; 4020 Linz, Stahlstraße 2-4, Tel. 050 905/511 Fax DW 50 512 50 9500 Villach, Italienerstraße 10a, Tel. 050 905/571, Fax DW 572 50; 8020 Graz, Liebenauer
Hauptstraße 246, Tel. 050 905/561, Fax DW 562 50; 6850 Dornbirn, Zollgasse 10, Tel. 050 905/541, Fax DW 542 50; 5020 Salzburg, Alpenstraße 99, Tel. 050 905/521, Fax DW 522 50
www.hdi.at
CID/Creditor Identification: AT96ZZZ00000002670
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