Teilnahmebogen zum 2. Ortenauer Hausbesichtigungstag am 13

Teilnahmebogen zum 2. Ortenauer Hausbesichtigungstag
am 13.November 2016
Bitte senden Sie uns den ausgefüllten und unterschriebenen
Teilnahmebogen bis zum 7. Oktober an folgende Adresse:
Ortenauer Energieagentur, Okenstrasse 23 A, 77652 Offenburg
Teilnehmer
Name: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Vorname: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Straße: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
PLZ:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ort:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Bundesland: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Kontakt
Email: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Telefon: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Termin
Beginn (Uhrzeit): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ende (Uhrzeit): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Durchgeführte energetische Sanierungsmaßnahmen (bitte ankreuzen)
Dämm. Dach ☐
Dämm. Keller/ Fußboden ☐
Dämm. Außenwände ☐
Fenstertausch☐
Heizungstausch ☐
Welche? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Erneuerbare Energien ☐
Welche? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Komplettsanierung Effizienzhaus ☐ Welcher Standard? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _
Haustyp (bitte ankreuzen)
EFH ☐
ZFH ☐
Freistehend ☐
Reihenhaus ☐
Reihenendhaus ☐
Baujahr Haus: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fertigstellung Modernisierung: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Anzahl Bewohner: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Primärenergie QP (in kWh/m²a)
vorher (falls bekannt)
nachher
Endenergie QE (in kWh/m²a)
vorher (falls bekannt)
nachher
Bitte im Freitext beantworten:
"Ich habe mein Haus saniert, weil..." _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
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"Ich öffne mein Haus für interessierte Besucher, weil..." _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _
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Bilder und Nachweise
☐ Bild(er) vom Haus (bitte als jpg-Datei senden an [email protected]
Nachweise bitte beilegen, z.B.
Für Komplettsanierung zum Effizienzhaus
☐ Berechnungsunterlagen zur Sanierung inkl. U-Wert-Berechnung (Pflicht)
☐ Energieausweis, falls vorhanden
☐ KfW-Bestätigung zum Antrag und nach Durchführung, falls vorhanden
Für Dämmung und Fenster
☐ Fachunternehmererklärung EnEV + Lieferschein (Pflicht)
☐ KfW-Bestätigung zum Antrag und nach Durchführung, falls vorhanden
Für Heizung und Erneuerbare Energien
☐ Fachunternehmererklärung EnEV + Lieferschein (Pflicht)
☐ Protokoll hydraulischer Abgleich (Pflicht)
☐ KfW-Bestätigung zum Antrag und nach Durchführung, falls vorhanden
Ich habe die beiliegende „Teilnahmebedingungen für den „Tag der offenen Tür: Energieeffizienz
zum Nachmachen“ gelesen und bin mit diesen einverstanden:
Datum: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Unterschrift: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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