Antrag Auf Finanzbeihilfe

ANTRAG AUF FINANZBEIHILFE
Telefon: 618-257-5530 Email: [email protected]
Fax: 618-257-6931
Wichtig: EVENTUELL HABEN SIE ANSPRUCH AUF EINE KOSTENLOSE ODER ERMÄSSIGTE BEHANDLUNG. Das Ausfüllen dieses Antrags hilft
dem Memorial Hospital, dem Memorial Care Center und dem Memorial Hospital East (Memorial) dabei zu bestimmen, ob Sie Anspruch auf kostenlose
oder ermäßigte Leistungen haben und für andere öffentliche Programme in Frage kommen, die Ihnen bei der Bezahlung Ihrer Gesundheitsversorgung
helfen.
WENN SIE NICHT VERSICHERT SIND, IST KEINE SOZIALVERSICHERUNGSNUMMER NOTWENDIG, UM ANSPRUCH AUF EINE
KOSTENLOSE ODER ERMÄSSIGTE BEHANDLUNG ZU HABEN. Jedoch ist eine Sozialversicherungsnummer für einige öffentliche Programme
erforderlich, einschließlich Medicaid. Die Angabe einer Sozialversicherungsnummer ist nicht obligatorisch, sie hilft dem Krankenhaus jedoch dabei zu
bestimmen, ob irgendwelche öffentlichen Programme für Sie in Frage kommen.
Bitte füllen Sie dieses Formular aus und stellen Sie es Memorial persönlich, per Post unter 4500 Memorial Drive, Belleville, IL 62226, per Email unter
[email protected], oder per Fax unter 618-257-6931 zu, um innerhalb von 240 Tagen nach Erhalt Ihrer anfänglichen Rechnung eine
kostenlose oder ermäßigte Behandlung zu beantragen.
Der Patient erkennt an, dass er in gutem Glauben alle auf dem Antrag erbetenen Informationen bereitgestellt hat, um den Krankenhaus bei der
Bestimmung zu helfen, ob der Patient Anspruch auf Finanzbeihilfe hat.
PATIENTENINFORMATION
Name des Patienten
Geburtsdatum
Sozialversicherungsnummer des Patienten
(Optional und nicht obligatorisch)
Patient
Für die Rechnung verantwortliche Person
Bewohner von Illinois zur Zeit der Leistung? Ja__ Nein__
Name
Straße
Straße
Postleitzahl, Stadt, Bundesland
Postleitzahl, Stadt, Bundesland
Telefon: (
Telefon: (
)
Email:
)
Email:
BESCHÄFTIGUNGSINFORMATION
EN
Arbeitgeber des Patienten
Arbeitgeber des Ehepartners/Partners/Sorgeberechtigten
Straße
Straße
Postleitzahl, Stadt, Bundesland
Postleitzahl, Stadt, Bundesland
Telefon: (
Telefon: (
)
)
SONSTIGE
INFORMATIONEN
1.
War der Patient an einem angeblichen Unfall beteiligt, der zu der Notwendigkeit zur
Behandlung geführt hat?
Ja
Nein
2.
War der Patient das Opfer eines angeblichen Verbrechens, das zu der
Notwendigkeit zur Behandlung geführt hat?
Ja
Nein
3.
Anzahl der Personen in der Familie und/oder dem Haushalt des Patienten?
4.
Anzahl der Personen, die Unterhaltsberechtigte* des Patienten sind?
5.
Wie alt sind die Unterhaltsberechtigten* des Patienten?
6.
War/ist der Patient zur Zeit der Behandlung oder danach geschieden oder getrennt
oder an einem Eheauflösungsverfahren beteiligt?
Ja
Nein
7.
War/ist der Patient zur Zeit der Behandlung oder danach ein
Unterhaltsberechtigter eines Elternteils, der geschieden oder getrennt oder an
einem Eheauflösungsverfahren beteiligt ist?
Ja
8.
Wenn die Antwort auf eine der Fragen 6 und 7 Ja lautet: wer ist laut dem Scheidungs- oder Trennungsvertrag oder Gerichtsbeschluss für
die medizinische Versorgung des Patienten verantwortlich?
Name:
PLZ, Stadt, Bundesland:
Familienverhältnis:
Nein
Adresse:
Telefon:
(
)
*Unterhaltsberechtigter bezeichnet einen Minderjährigen oder eine sonstige Person, die auf der Bundessteuererklärung einer anderen Person als
Unterhaltsberechtigter aufgeführt wird.
IM NACHSTEHENDEN ABSCHNITT ALLE VERSICHERUNGSDECKUNGEN ANGEBEN, DIE MIT DER ERHALTENEN LEISTUNG ZUSAMMENHÄNGEN**
Versicherungstyp
Name der Versicherung
Policennummer
Gruppennummer
Krankenversicherung
Medicare
Medicare-Ergänzung
Medicaid
Veteranenunterstützung
MONATLICHES EINKOMMEN UND AUSGABEN**
(Eines der folgenden Dokumente als Einkommensnachweis beifügen)
A. Neueste Steuererklärung
D. Schriftliche Einkommenserklärung des Arbeitgebers, wenn das Einkommen bar bezahlt wird
B. Das neueste w-2-Formular und 1099-Formulare E. Nachweis der Nichtabgabe einer Steuererklärung (IRS-Formular 4506)
C. Die beiden (2) neuesten Gehaltszettel
Es müssen Einkommensinformationen bereitgestellt werden, damit Ihr Antrag bearbeitet werden kann
Patient
Ehegatte/Partner
Eltern/Sorgeberechtigter
Bruttomonatslohn
Einkommen aus selbständiger
Tätigkeit
Sozialversicherung
Sozialversicherung für Behinderte
Private Versicherung für Behinderte
Behindertenbeihilfe für Veteranen
Veteranenpension
Arbeitslosengeld
Arbeitsunfallversicherung
Renteneinkommen
Kindergeld
Alimente oder sonstige
Unterhaltszahlungen für Ehegatten
Zeitweilige Unterstützung für
bedürftige
Familien
(TANF)
Sonstiges,
auflisten
AUSGABEN
MONATLICHE AUSGABEN
Wohnung
Versorgungsunternehmen (d.h. Telefon, Gas,
Strom, Wasser)
Lebensmittel
Kinderbetreuung
Transport
Behandlungskosten
Sonstige Ausgaben
**AUSNAHMEN: Wenn der Patient ein Einwohner von Illinois ist, nicht versichert ist und die in 77 ILAC 4500.40 beschriebenen mutmaßlichen
Voraussetzungen erfüllt oder aufgrund des Familieneinkommens ansonsten mutmaßlich Anspruch hat, braucht der Patient diesen Abschnitt des
Antrags nicht auszufüllen.
SONSTIGE RELEVANTE INFORMATIONEN ÜBER DIE FINANZIELLE SITUATION BEIFÜGEN
BESTÄTIGUNG: Ich bestätige, dass die Informationen in diesem Antrag nach bestem Wissen wahr und richtig sind. Ich werde, um bei
der Zahlung der Rechnungen von Memorial zu helfen, jegliche Beihilfe des Staates, des Bundeslandes oder lokal beantragen, auf die
ich eventuell Anspruch habe. Ich verstehe, dass die gemachten Angaben von Memorial überprüft werden können, und ich ermächtige
Memorial, Drittparteien zu kontaktieren, um die Richtigkeit der in diesem Antrag gemachten Angaben zu verifizieren. Ich verstehe, dass
ich, wenn ich in diesem Antrag wissentlich falsche Angaben mache, keinen Anspruch auf finanzielle Beihilfe habe, und jegliche bereits
gewährte Beihilfe wird rückgängig gemacht, und ich werde für die Zahlung der Rechnung(en) verantwortlich sein.
Unterschrift des Patienten/der verantwortlichen Partei:
Datum:

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