____________________________________ Name, Vorname ____________________________________ ___________________________________ Straße Telefon ____________________________________ ___________________________________ PLZ, Ort E-Mail Studentenwerk Potsdam Sozialberatung Babelsberger Straße 2 14473 Potsdam immatrikuliert an der ◌ UP ◌ FHP ◌ FilmUni ◌ THB ◌ THW ___________________________________ Matrikel-Nr. Antrag auf Befreiung von der Beitragspflicht bei genehmigter Beurlaubung für das WS _______ /_______ ; SS _______ Grund der Befreiung (nur die genannten Gründe werden für eine Befreiung anerkannt): Die entsprechenden Nachweise müssen dem Antrag als Kopie beiliegen. ◌ Bundesfreiwilligendienst ◌ Krankheit (Attest) 1) 2) 3) ◌ Auslandsstudium1) ◌ Auslandspraktikum1) Wohnen Sie während dieser Zeit in einem Wohnheim des Studentenwerks Potsdam? 2) ◌ ja ◌ nein Halten Sie sich während dieser Zeit an Ihrem Studienstandort auf bzw. nutzen Sie die Verpflegungseinrichtungen des Studentenwerks Potsdam? ◌ ja ◌ nein Freizeitunfallversicherung ist nicht möglich. ◌ ja ◌ nein Haben Sie beim Studentenwerk Potsdam ein Härtefalldarlehen beantragt oder zahlen Sie derzeit ein Darlehen zurück? ◌ ja ◌ nein Nehmen Sie während der Befreiung die Studentische Jobvermittlung in Anspruch? ◌ ja ◌ nein Möchten Sie während dieser Zeit weiterhin freizeitunfallversichert sein? Eine gleichzeitige Befreiung von der Beitragspflicht und die Inanspruchnahme der 4) 5) ____________________________________ ___________________________________ Ort, Datum Unterschrift Antragsteller*in vom Studentenwerk Potsdam auszufüllen: Dem Antrag zur Befreiung vom Semesterbeitrag von ______________________________________ Matrikelnummer___________________ für das WS _______ /_______ ; SS _______ stimmt das Studentenwerk Potsdam ◌ zu ____________________________________ __________________________________ Datum 1) 2) ◌ nicht zu Stempel/Unterschrift Dauer des Auslandsaufenthalts muss mind. 5 zusammenhängende Monate betragen. Bei einer Untervermietung ist keine Befreiung möglich. Antrag auf Befreiung von der Beitragspflicht Seite 1 von 1
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