FAX 0796-36-3809 健康課 平成 香美町長 年 月 日 様 香美町健幸ポイント事業参加申込書 香美町健幸ポイント事業の参加を申し込みます。 ふりがな 氏 性 別 名 生年月日 住 大・昭・平 〒 所 年 月 日生 － 行政区名 香美町 電話番号 男・女 ― ― 取り組みた 運動内容 い主な内容 → 頻度 ・毎日 ・週 回 ・月 回 引き続き裏面のアンケートに記入してください。 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 【町記入欄】 受付日 受付場所 登録番号 平成 ・本庁健康課 年 月 ・村岡地域局 日 ・小代地域局 ・ＦＡＸ ・電子メール ・郵便 実践手帳 の 発 行 配付物品 受 付 済・未
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