FAX 0796-36-3809 健康課 平成 香美町長 年 月 日 様 香美町健幸ポイント事業参加申込書（団体用） 香美町健幸ポイント事業の参加を申し込みます。 団体名 会員数 代表者 氏 名 住 所 〒 人 － 香美町 電話番号 ― ― 運動内容 取り組みた い主な内容 頻度 ・毎日 ・週 回 ・月 回 （添付書類）１ 参加者名簿 ２ アンケート（会員全員分） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 【町記入欄】 受付日 受付場所 平成 ・本庁健康課 年 月 ・村岡地域局 日 実践手帳 の 発 行 ・小代地域局 配付物品 ・ＦＡＸ ・電子メール ・郵便 受 付 済・未 FAX 0796-36-3809 健康課 香美町健幸ポイント事業参加者名簿（団体用） ふりがな 性 別 氏 名 生年月日 住 所 大・昭・平 〒 年 月 日生 － 行政区名 香美町 電話番号 ― 登録番号 （※町記入欄） ― ふりがな 性 別 氏 名 生年月日 住 所 大・昭・平 〒 年 月 行政区名 香美町 ― 登録番号 （※町記入欄） ― ふりがな 性 別 氏 名 生年月日 住 所 大・昭・平 〒 年 月 行政区名 香美町 ― 登録番号 （※町記入欄） ― ふりがな 性 別 氏 名 生年月日 住 所 大・昭・平 〒 年 月 行政区名 香美町 ― 登録番号 （※町記入欄） ― ふりがな 性 別 氏 名 生年月日 住 所 電話番号 大・昭・平 〒 男・女 日生 － 電話番号 男・女 日生 － 電話番号 男・女 日生 － 電話番号 男・女 年 月 日生 － 行政区名 香美町 ― ― ※会員が６人以上の場合は、必要枚数をコピーして使用してください。 登録番号 （※町記入欄） 男・女
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