参加申込書（PDF：94.1KB）

整理番号
記入しないでください
第１５回知立市マラソン大会　参加申込書
フリガナ
氏
性　別
年　齢
満
名
歳
（平成２９年２月５日現在）
〒
住
―
所
自宅
（　）　―
連絡先
携帯
―　―
（　）　号室
勤務先
（学校名）
学
部　門
出　場
年齢区分
年
年
※ 参加区分
距離
男子女子
小学生低学年の部小学１年生～３年生
１．０Ｋｍ
小学生高学年の部小学４年生～６年生
１．１Ｋｍ
中　学　生　の　部中学生
３．０Ｋｍ
一　般　１　部高校生以上
３．０Ｋｍ
区　分一　般　２　部　高校生以上３９歳まで
一　般　３　部４０歳以上
伴走
参　加　費
５００円
１，０００円
５．０Ｋｍ
５．０Ｋｍ
一　般　４　部高校生以上２９歳まで１０．０Ｋｍ
一　般　５　部３０歳以上４９歳まで１０．０Ｋｍ
一　般　６　部５０歳以上
※伴　走
２，０００円
１０．０Ｋｍ
人１００円／人
１．０Ｋｍ、１．１Ｋｍ　３．０Ｋｍは伴走可、但し完走証はありません。
※ データ入力、通知等の正確を期すため、文字は読みやすく、ていねいにご記入ください。
※　アパート、マンション等にお住まいの方は、名称、部屋番号もご記入ください。
※ 参加区分欄に○印を付してください。（伴走者がいる場、記入漏れのないようにしてください。）
誓
約
書
私は本大会参加にあたり、開催要項の記載事項に同意します。なお、健康管理には十分配慮し、レース中に
体調不良になった場合は、ただちに走ることを中止します。
万一、大会参加中に事故・ケガ等が発生した場合の全ての責任を、私自身が負うことを誓約します。
受　付　欄
本人署名
（参加者が中学生以下の場合は、保護者の署名が必要です。）
（保護者署名）
領収書Ｎｏ

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