平成２８年度追加実施 平成２９年４月採用瀬戸市職員採用試験受験申込書 ※受験番号（記入不要） せと あいこ ふりがな 写真貼り付け欄 縦4cm×横3cm － 氏 瀬戸 愛子 名 生年月日 現住所 希 望 職 種 昭和 5 年 11 月 平成 （〒 489 － 8701 ) 11 日生( 男 ・ 女 ) Ａ 事務職 瀬戸市追分町○○番地 コーポ○○○２０１号室 Ｂ 電気技師 ℡( 0561 ) 82 － 7111 携帯℡( 090 ) 9999 － 9999 （〒 489 － 8701 ) 上記以外の場合に記入 緊 急 連絡先 または 帰省先 歴 （古い） ↓ （新しい） 順に記入 Ｄ 保育士（資格取得済・資格取得見込） Ｅ 管理栄養士（資格取得済・資格取得見込） ℡( 0561 ) 88 － 2510 在学中の アルバイト 経験も含む 22 年 4 月 昭和 平成 25 年 3 月 高 等 学 校 昭和 平成 25 年 4 月 昭和 平成 29 年 3 月 専 ・ 短 ・ 大 ・ 大院 ― 昭和 平成 年 月 昭和 平成 年 月 専 ・ 短 ・ 大 ・ 大院 昭和 平成 年 月 昭和 平成 年 月 専 ・ 短 ・ 大 ・ 大院 勤務先名 昭和 平成 25 年 5 月 昭和 平成 26 年 10 月 ㈱○○○ 昭和 平成 26 年 2 月 昭和 平成 28 年 3 月 ㈱△△△ 昭和 平成 年 月 昭和 平成 年 月 昭和 平成 年 月 昭和 平成 年 月 免 許 ・ 資 格 名 昭和 平成 27 年 11 月 普通自動車運転免許 昭和 平成 29 年 3 月 保育士資格取得見込 昭和 平成 29 年 3 月 幼稚園教諭一種免許状取得見込 昭和 平成 年 月 昭和 平成 年 月 学 科 普通科 人文社会学 人間科学科 部 子どもの感情を育む教育に関する考察 退職(見込)期日 取 得 期 日 免許･資格 学 部 (該当に○印をつけてください) 昭和 平成 就 職 期 日 歴 区 分 卒業(見込)期日 卒論（ゼミ論）テーマ・内容 職 Ｃ 機械技師 瀬戸市追分町６４番地の１ 入 学 期 日 学 Ａ～Ｅのうち希望職種を１つ選び○ 印をつけてください。 Ｄ・Ｅは( )内の受験資格で該当する ものにも○印をつけてください。 申し込み前６か月以内に 撮影した上半身・脱帽・ 正面向きのもので本人と 確認できるもの ※裏面に氏名記入 ※画像の貼り付けでも可 ※インターネット申込 の場合は、画像を貼り付 けてください。 役 職 仕 事 内 容 時間帯責 任者 アルバイ ト 接客、調理その他雑用 業務 家庭教師、中学生に週 ２回授業 クラブ（サークル）活動 ○○サークル ボランティア活動 宅配ボランティア ○○○会 募集要項に記載の全ての事項を了承し、上記のとおり受験を申し込みます。なお、私は地方公務員法第16条に規定する欠格 条項に該当しておらず、すべての受験資格を満たしており、申込書の記載事項は事実に相違ありません。 ※インターネット申込の場合は、入力フォームにより宣誓してください。 申込者氏名（自筆） 瀬戸 愛子 （注意事項） ・受験番号欄は記入不要です。 ・学歴欄には学校名を記入しないでください。 ・学歴欄の区分は次のとおりです。（専：専門学校、短：短期大学、大：大学、大院：大学院） ・専門学校を卒業若しくは卒業見込みの方は、２年制以上で履修時間1,600時間以上の課程であることを あらかじめ学校で確認の上お申し込みください。
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