様式１（表） 川口市学校図書館司書志願調書 申込年月日 平成 年 月 日 フリガナ 氏 名 ４cm×３cm 写真貼付 生年月日 年 昭和 ・ 平成 令 年 月 性 別 日 男 ・ 女 〒 最 住 線 寄 所 携帯電話 （ ） （ ） 駅 駅 勤 務 先 ま た は 学部（専攻） 学 校 名 所有する教員免許状 所有免許 状・資格 学科 学年 有 ・ 無 （校種： ） その他の免許資格 学校での活動経験の有無 年・月∼年・月 ※直近の５校についてご記入ください。 職 種 勤務校等 教・学司・図・ア・図ボラ・その他（ ） 教・学司・図・ア・図ボラ・その他（ ） 教・学司・図・ア・図ボラ・その他（ ） 教・学司・図・ア・図ボラ・その他（ ） 教・学司・図・ア・図ボラ・その他（ ・ ∼ ・ ※教・・・・・教員（臨時採用、非常勤講師等含む） 学司・・・・学校図書館での司書経験 図・・・・・図書館勤務（臨時採用、非常勤講師等） ア・・・・・アシスタントティーチャー 図ボラ・・・図書館ボランティア（学校、市立図書館等） ） ・ ∼ ・ ・ ∼ ・ ・ ∼ ・ ・ ∼ ・ 様式１（裏） 氏 名 年・月∼年・月 ・ ∼ ・ ・ ∼ ・ ・ ∼ ・ ・ ∼ ・ ・ ∼ ・ ・ ∼ ・ 健 康 状 態 学歴・職歴（表面に記載していないもの） 志 望 動 機 活動可能な地域 どの地区でも可 ・ 中央地区 ・ 横曽根地区 ・ 青木地区 必ず２つ以上を 南平地区 ・ 新郷地区 ・ 神根地区 ・ 芝地区 ○で囲んでくだ 安行地区 ・ 戸塚地区 ・ 鳩ヶ谷地区 さい。 車通勤の可否 通勤手段 氏 名 可 ・ 否 市内公立小中学校に在籍または勤務している親族 年 齢 続 柄 学 校 名 (学年) ※特別支援教育支援員・特別支援学級等補助員としての採用希望 有 ・ 無 ※教育相談支援員としての採用希望 有 ・ 無 ※特別支援教育支援員は、通常学級で幼児児童生徒の学習等の支援を行います。 特別支援学級等補助員は、特別支援学級等の児童生徒の学習等の支援を行います。 教育相談支援員は、さわやか相談室（中学校）で生徒の相談業務を行います。 「有」の方は「教育相談支援員・特別支援教育支援員・特別支援学級等補助員」として、お声を かけさせていただくことがございます。
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