様式１（表） 川口市教育相談支援員志願調書 申込年月日 平成 年 月 日 希望職種に○印の記入をお願いします。 すこやか相談員のみ希望 すこやか相談員を希望しますが、サポート相談員でも可 サポート相談員のみ希望 サポート相談員を希望しますが、すこやか相談員でも可 ４cm×３cm 写真貼付 フリガナ 性 別 氏 名 男 ・ 女 生 年 月 日 昭和 ・ 平成 年 月 日 年 令 〒 最 線 寄 住 所 ☎ （ ） 携帯電話 （ ） 駅 駅 勤務先 または 学部（専攻） 学校名 所有する教員免許状 所有免許 状・資格 学科 学年 有 ・ 無 （校種： ） その他の免許資格 学校での活動経験の有無 年・月∼年・月 ・ ∼ ・ ・ ∼ ・ ・ ∼ ・ ・ ∼ ・ ※直近の５校についてご記入ください。 職 種 勤務校等 相す・相サ・支・補・教・ア・カ・その他（ ） 相す・相サ・支・補・教・ア・カ・その他（ ） 相す・相サ・支・補・教・ア・カ・その他（ ） 相す・相サ・支・補・教・ア・カ・その他（ ） 相す・相サ・支・補・教・ア・カ・その他（ ） ・ ∼ ・ ※ 相す・・・教育相談支援員（すこやか） 相サ・・・教育相談支援員（サポート） 支・・・特別支援教育支援員 補・・・特別支援学級等補助員 教・・・教員（臨時採用、非常勤講師等含む） ア・・・アシスタントティーチャー カ・・・カウンセラー 様式１（裏） 氏 名 年・月∼年・月 ・ ∼ ・ ・ ∼ ・ ・ ∼ ・ ・ ∼ ・ ・ ∼ ・ ・ ∼ ・ 健 康 状 態 学歴・職歴（表面に記載していないもの） 志 望 動 機 活動可能な地域 どの地区でも可 ・ 中央地区 ・ 横曽根地区 ・ 青木地区 必ず２つ以上を ○で囲んでくだ さい。 南平地区 ・ 新郷地区 ・ 神根地区 安行地区 ・ 戸塚地区 ・ 鳩ヶ谷地区 通勤手段 氏 名 ・ 芝地区 車通勤の可否 可 ・ 否 市内公立小中学校に在籍または勤務している親族 年 齢 続 柄 学 校 名 (学年) ※特別支援教育支援員・特別支援学級等補助員としての採用希望 有 ・ 無 ※学校図書館司書としての採用希望 有 ・ 無 ※特別支援教育支援員は、通常学級で幼児児童生徒の学習等の支援を行います。 特別支援学級等補助員は、特別支援学級等の児童生徒の学習等の支援を行います。 学校図書館司書は、小・中学校の図書室で児童生徒の図書に関する支援を行います。 「有」の方は「特別支援教育支援員・特別支援学級等補助員・学校図書館司書」として、お声を かけさせていただくことがございます。
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