第2号様式(第8条関係) 練馬区立ねりっこ学童クラブ用(平成29年度)《DL》 就 労 証 明 書 【証明書作成者の方へ】太線枠内の訂正は、二重線で訂正の上、就労証明者の印で訂正をお願いします。その他、詳細は裏面をお目通しください。 氏名・生年月日 (昭和・平成 年 月 日生) 職場の所在地 職場の名称 仕事の内容 ○ 正 規 (就職年月 昭・平 年 月から) ○ 派 遣 (派遣期間 昭・平 年 月から ○ 非常勤・契約・臨時・パート 昭・平 年 月から ・ (雇用期間 勤務形態 月まで) 年 月まで ) 年 ・ 雇用終了期間の定めなし ○ 自 営 (就業年月 (会社経営含む。) ○ ※単身赴任の場合はこちら も記入してください。→ その他 昭・平 (居宅外 月から) 年 居宅内外 ・ 居宅内) ・ ( ) ※単身赴任期間 (昭・平 月から 年 月まで) 年 通常の勤務時間 月曜日 (午前・午後) 時 分 から (午前・午後) 時 分 または営業時間 火曜日 (午前・午後) 時 分 から (午前・午後) 時 分 水曜日 (午前・午後) 時 分 から (午前・午後) 時 分 木曜日 (午前・午後) 時 分 から (午前・午後) 時 分 金曜日 (午前・午後) 時 分 から (午前・午後) 時 分 土曜日 (午前・午後) 時 分 から (午前・午後) 時 分 ※就業規則等で定めている 時間を記入してください。 ※その他の勤務形態の場合 は雇用主の方が作成した勤 その他の勤務形態(不規則・ローテーション勤務など) 務表・ローテーション表を添 付してください。 日曜日を除く勤務日数 日曜日を除く休日 1週当たり平均 毎週 日 = 日間 月 日間 月 平成 年 月 日 から平成 年 月 日まで 育児休業取得期間 平成 年 月 日 から平成 年 月 日まで ※産休および育休中などの方は 職場復帰(予定)日を記入してください。 特記事項 上記のとおり就労状況を証明します。 この証明書について問合せをする場合があります。 証明日 平成 年 月 日 証明者 所在地 事業所名 電話 代表者 問合せのご連絡先をご記入ください。 証明書に関する 問合せ先 4週 日 × 日間 月 産前産後休暇 日 = 曜日 (決まっているときは記入してください。) 1週当たり平均 日曜日を除く 過去3か月の勤務実績 4週 日 × ご担当 連絡先 [申請者記入欄] 印 児童氏名 通勤時間(片道) 約 時間 分 (別紙「通勤・通学等の経路」もご提出ください。) [練馬区記入欄] 就労の 形 態 保育を必要とする日数 居宅外就労 居宅内外就労 ① ①4週20日以上 居宅内就労 ② ②4週20日未満 終了時間(通勤等含む) ③ ①午後5時以降 ②午後5時より前 練馬区立ねりっこ学童クラブ用(平成 29 年度分) 《DL》 ご記入にあたってのお願い(必ずお目通しください) ※この就労証明書は、入会の可否・待機順位の決定に使用します。訂正印の無いもの、または修正液等により修正が なされたものは原則、証明書としての効力を認められません。 ※消えるペンや鉛筆による記入はしないでください。 ※就労証明書を訂正する場合には、必ず二重線で抹消・加筆し、証明者印と同じ印(訂正印)で訂正してください。 ※平成 29 年4月1日からの入会を希望する場合は、平成 29 年4月1日の就労状態についてご記入ください。 申請者の方へ 1 自営業・個人事業主の方 この用紙は自書してください。また、原則として直近の確定申告書の控の写しを添付してください。確定申告書の 写しがないときは、営業の事実が確認できる書類(営業許可証、会社登記簿謄本等の写し)を添付してください。 2 上記以外(会社員・公務員・パート等の被雇用者)の方 勤務する会社・事業所にこの用紙を提出して、証明を受けてください。 (派遣による労働形態の場合、派遣元から証 明を受けてください。派遣元において勤務時間等の詳細が不明な場合には、派遣先からの証明でも構いません。 ) ※ [申請者記入欄]は、申請者ご本人が記載してください。 ※ [練馬区記入欄]は、記入しないでください。 雇用主 (証明書作成担当の方)へのお願い 練馬区立ねりっこ学童クラブでは、入会の基準として保護者の方の就労状況を確認しております。 つきましてはお手数 ですが、下記の要領で就労証明書の作成をお願いいたします。 記入内容の説明 項目 氏名・生年月日 職場の所在地 職場の名称 仕事の内容 勤務形態 通常の勤務時間 または営業時間 日曜日を除く 勤務日数 日曜日を除く休日 日曜日を除く過去 3か月の勤務実績 産前産後休暇 育児休業取得期間 証明する社員・従業員の氏名・生年月日を記載してください。 証明する社員・従業員が勤務する、職場の所在地(住所)を記載してください。 会社名・事業所名を、部課名・支店名等と合わせて記載してください。 ※例 (有)練馬商事 豊玉営業所 ・ (株)ねりま物産 営業部営業3課 など 仕事の内容(一般事務・営業・販売・教諭・運転手など)を記載してください。 個人事業主の方は、食料品販売・飲食業・理美容など、営業内容がわかるように記載してください。 該当する項目に○を記載してください。アルバイトについては「臨時」に該当します。 また、雇用終了期間の定めがある場合は必ず、○年○月までと雇用終了期間を記載してください。 なお、 「居宅外」勤務で自宅と事務所等が同一の住所である時、または「居宅内外」勤務の場合は、 直近4週間の実績表を添付してください。 ※「居宅外」 「居宅内外」 「居宅内」の区分は下記のとおりです。 『居宅外』 …①自宅と異なる住所の職場(事務所等)で就労する場合。 ②自宅と職場(事務所等)の住所が同一だが、4 週間のうち日曜日を除く 16 日以 上を自宅と異なる場所で就労する場合。 『居宅内外』…自宅と職場(事務所等)の住所が同一だが、4 週間のうち日曜日を除く 8 日以上 16 日未満を自宅と異なる場所で就労する場合。 『居宅内』 …自宅と職場(事務所等)の住所が同一で、自宅と異なる場所での就労が 4 週間の うち日曜日を除く 8 日未満の場合。 就業規則等で定めている勤務時間を、曜日ごとに記載してください。 不規則勤務、ローテーション勤務等のために曜日欄に勤務時間を記載できない場合は、その他の勤務 欄にその旨を記載し、ローテーション表等の写しを添付してください。また、ローテーション表等の 勤務時間が記号表示の場合は、記号の勤務時間がわかるように説明を加えてください。 勤務日数欄は、1週間における勤務日数(日曜日は除く)と、その数値を4倍した4週間当たりの勤 務日数(日曜日は除く)を記載してください。 曜日で休日が決まっているときは毎週○曜日と記載してください。また、4週間当たりの日曜日を 除く平均休日数を記載してください。 証明する社員・従業員の就労証明書作成日以前の直近3か月の勤務実績(有休を含む)を記入して ください。就労開始から3か月以内の場合には、就労開始からの勤務実績を記載してください。 就労証明書作成時点で産休中または育休中などの方の場合は「0日」と記載してください。 平成 28 年度以降のものを記載してください。 原則として、会社・事業所の代表者名により証明してください。この場合、証明者印は代表者印また は社印を押印してください。 証明者 ※例 練馬商事(株) 代表取締役○○○○ ・ 「練馬商事株式会社代表取締役印」 なお、支店・営業所等に勤務する場合は、支店長、営業所長等の権限による証明でも有効です。 また、就労証明書作成日も必ずご記入ください。 就労証明書の記載内容について問合せをする場合がありますので、この就労証明書のご担当者名と 問合せ先 連絡先を記載してください。 記入にあたってご不明な点の問合せ先 練馬区教育委員会事務局こども施策企画課放課後児童対策担当係 電話 03(5984)1519(直通) 第2号様式(第8条関係) 記入例 就 労 証 明 書 (雇用されている方用) 雇用主様にご記入いただく場合 【証明書作成者の方へ】太線枠内の訂正は、二重線で訂正の上、就労証明者の印で訂正をお願いします。その他、詳細は裏面をお目通しください。 就労証明書の裏面を必ず確認してください。記入内 (昭和 年 月 日生) 練馬 太郎 容の説明が記載されています。 練馬区豊玉北6-12-1 ※消えるペンおよび鉛筆による記入は、書き換える ことができるため、不可です。 販売 仕事の内容 ●●●●株式会社 氏名・生年月日 職場の所在地 職場の名称 ○ 正 規 (就職年月 昭・平 月から) 年 ※訂正がある場合は二重線で抹消・加筆し、証明者 ○ 派 遣 (派遣期間 昭・平 印と同じ印で訂正してください。 月から 年 年 非常勤・契約・臨時・パート ○ (雇用期間 勤務形態 昭・平 ● 年 ● 月から (居宅外 居宅内外 期間限定での雇用の場合は「○年○月まで」とご記入ください。平成29年3月末 ・ 以前に雇用期間が終了する場合で、同じ勤務形態で契約が更新される場合は、 ○ その他 ( 余白にその旨をご記入ください。 (例 「雇用期間平成29年3月まで(4月以降更新予定あり)」) (昭・平 通常の勤務時間 月曜日 (午前・午後) または営業時間 火曜日 (午前・午後) 水曜日 (午前・午後) 木曜日 (午前・午後) 金曜日 勤務する曜日・時間が定められている場合 は、この欄に記入してください。 (午前・午後) ※就業規則等で定めている時 間を記入してください。 土曜日 ※その他の勤務形態の場合は 雇用主の方が作成した勤務 表・ローテーション表を添付し てください。 日曜日を除く勤務日数 日曜日を除く休日 8 8 8 8 8 (午前・午後) 時 時 時 時 時 3 3 3 3 3 時 雇用終了期間の定めなし 居宅内) ・ 月から 年 月まで) 年 分 から (午前・午後) 分 から (午前・午後) 分 から (午前・午後) 分 から (午前・午後) 分 から (午前・午後) 分 から (午前・午後) 5 5 5 5 5 時 時 時 時 時 1 1 1 1 1 5 5 5 5 5 時 分 分 分 分 分 分 不規則勤務の場合は、その旨を「月~土 その他の勤務形態(不規則・ローテーション勤務など) 曜日のうち5日の不規則勤務」等のように 記載し、「ローテーション表」「シフト表」等 を添付してください。 1週当たり平均 5 日 × 4週 = 20 日 勤務予定等の確認できるものがない場合、 被雇用者様に、別紙「直近4週間の実績 毎週 土 曜日 (決まっているときは記入してください。) 表」を記入していただきます。 1 日 × 1週当たり平均 日曜日を除く 過去3か月の勤務実績 9 月 20 産前産後休暇 日間 10 4週 月 = 4 日 21 平成29年4月1日以降も育児時間を取得 する場合はその旨この欄にご記入くださ 日間 11 20 月 日間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで 代表者印または社印を押印してください。 支店・営業所等に勤務の場合、支店長・営業所 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで 長等の権限による証明でも有効です。 育児休業取得期間 ※産休および育休中などの方は 職場復帰(予定)日を記入してください。 特記事項 上記のとおり就労状況を証明します。 この証明書について問合せをする場合があります。 証明日 平成●● 年●● 月●● 日 証明者 所在地 事業所名 電話 代表者 問合せのご連絡先をご記入ください。 証明書に関する 問合せ先 0 0 0 0 0 月まで ) 年 月から) (会社経営含む) ※単身赴任期間 ・ ・ 勤務形態が非常勤・契約・臨時・パートの場合は、雇用期間の終期の記入漏れ ○ が無いようご注意ください。 自 営 (就業年月 昭・平 年 ※単身赴任の場合はこちらも 記入してください。→ 月まで) (修正液・テープ等での修正はできません。) ご担当 ●●●● 連絡先 ●●●● [申請者記入欄] ●●●●-●●●● 社代表取締 役印 石神井 一 印 練馬 一郎 児童氏名 通勤時間(片道) 練馬区石神井町3-30-26 ●●株式会社 ●●株式会 約 40 時間 分 (別紙「通勤・通学等の経路」もご提出ください。) 申請者(被雇用者)の記入欄です。 [練馬区記入欄] 就労の 形 態 ※申請者様は、雇用主様に就労証明書をお渡しする前 居宅外就労 居宅内外就労 に、この欄をご記入ください。 保育を必要とする日数 ① ①4週20日以上 居宅内就労 ② ②4週20日未満 終了時間(通勤等含む) ③ ①午後5時以降 ②午後5時より前 第2号様式(第8条関係) 就 労 証 明 書 記入例 【証明書作成者の方へ】太線枠内の訂正は、二重線で訂正の上、就労証明者の印で訂正をお願いします。その他、詳細は裏面をお目通しください。 (自営業で居宅内就労の例) (昭和 年 月 日生) 練馬 太郎 就労証明書の裏面を必ず確認してください。記入内容の説明 が記載されています。 練馬区豊玉北6-12-1 ※消えるペンおよび鉛筆による記入は、書き換えることができるため、 仕事の内容 販売 ●●●●株式会社 不可です。 氏名・生年月日 職場の所在地 職場の名称 ○ 正 規 (就職年月 昭・平 ○ 派 遣 (派遣期間 昭・平 「居宅外」勤務で自宅と事務所等が同一 ○ の住所である時、または「居宅内外」勤務 非常勤・契約・臨時・パート 者の場合、「ローテーション表(または直 (雇用期間 近4週間の実績表)」を添付してください。 昭・平 勤務形態 ○ 自 営 (就業年月 ○ その他 月から 年 居宅内外 ・ ( ) ※単身赴任期間 (昭・平 月曜日 (午前・午後) または営業時間 火曜日 (午前・午後) 水曜日 (午前・午後) 木曜日 (午前・午後) 金曜日 (午前・午後) 土曜日 (午前・午後) 8 8 8 8 8 時 時 時 時 時 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 時 月から 年 5 から (午前・午後) 分 から (午前・午後) 分 から (午前・午後) 分 から (午前・午後) 分 から (午前・午後) 分 から (午前・午後) 1週当たり平均 日曜日を除く休日 土 曜日 1週当たり平均 1 日 × 9 月 20 時 時 時 時 時 1 1 1 1 1 5 5 5 5 5 時 分 分 分 分 分 分 4週 10 日間 21 月 4 日 = 11 日間 月 20 日間 自営または会社経営、および第三 者から証明を取れない場合は、自 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで 署してください。 証明者印は、代表者印または社印 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで を押印してください。 産前産後休暇 育児休業取得期間 ※産休および育休中などの方は 職場復帰(予定)日を記入してください。 特記事項 上記のとおり就労状況を証明します。 この証明書について問合わせをする場合があります。 証明日 平成●● 年●● 月●● 日 証明者 所在地 事業所名 電話 代表者 問合わせのご連絡先をご記入ください。 証明書に関する 問合わせ先 5 5 5 5 5 不規則またはローテーション勤務等の 場合は、その旨を「月~土曜のうち5日 の不規則勤務」等のように記入してくだ 日 × 4週 = 20 日さい。 また、実際の勤務状況がわかる資料と (決まっているときは記入してください。) して「ローテーション表(または直近4週 間の実績表)」を添付してください。 日曜日を除く勤務日数 毎週 月まで) 年 分 ※その他の勤務形態の場合は 雇用主の方が作成した勤務 その他の勤務形態(不規則・ローテーション勤務など) 表・ローテーション表を添付し てください。 日曜日を除く 過去3ヶ月の勤務実績 居宅内 ) ・ 勤務する曜日・時間が定められている場合は、 この欄に記入してください。 通常の勤務時間 ※就業規則等で定めている時 間を記入してください。 月から) 年 「居宅外」「居宅内外」「居宅内」の区 分は就労証明書裏面を確認してくだ さい。 ※単身赴任の場合はこちらも 記入してください→ 月まで) 年 ・直近の確定申告書の控えをコピーして添付してください。 ・自宅と事務所等が同一所在地でない場合には「通勤・通学 等の経路」を添付してください。 月から ・ 月まで ) 年 年 ・不規則勤務の場合は、「ローテーション表(または直近4週間 ・ 。雇用終了期間の定めなし の実績表)」を添付してください 昭・平 (会社経営含む) ( 居宅外 勤務形態について ※訂正がある場合は二重線で抹消・加筆し、証明者印と同じ印で訂 月から) 年 正してください。(修正液・テープ等での修正はできません。) ご担当 ●●●● 連絡先 ●●●● [申請者記入欄] 約 自宅と事務所等が同じ場所の場合には、 [練馬区記入欄] 「通勤・通学等の経路」の提出は必要ありま せん。 就労の 形 態 保育を必要とする日数 居宅外就労 ① ①4週20日以上 ●●●●-●●●● 会社代表 取締役印 練馬 太郎 印 練馬 一郎 児童氏名 通勤時間(片道) 練馬区豊玉北6-12-1 ●●株式会社 ●●株式 時間 0 分 (別紙「通勤・通学等の経路」もご提出ください。) 居宅内外就労 居宅内就労 ② ②4週20日未満 終了時間(通勤等含む) ③ ①午後5時以降 ②午後5時より前
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