２０１６年１２月８日・９日実施 お お さか べ ん ご し かい し ょ う が い し ゃ さ べ つ かい し ょ う ほ う と く べ つ そ う だ ん 大阪弁護士会 障害者差別解消法特別相談 ファックス： 06-6364-1252 あて そ う だ ん ファックス相談フォーム とくめい そうだん おう てきせつ かいとう かぎ き さ い 匿名でも相談には応じますが、適切な回答のために、できる限りご記載ください。 せいべつ ふりがな し め お とこ 性別 お んな 1.男 ･ 2.女 い 氏 名 かいとう そ う ふ さ き 回答送付先 かなら き さ い 【必ず記載してください】 ばんごう ファックス番号 じ ゅ う し ょ 住 所 せいねんがっぴ 生年月日 めい たい しょう 市 区 郡 町 ねん へい がつ にち さい しょくぎょう 明・大・昭・平 年 月 日 ( 歳) 職業（ ） に ん ち しょう げんざい じょうたい 現在の状態 あ （当てはまるもの すべ 全てに ○をつけてくださ い） 1.認知症 ちてきしょうが い 2.知的障害（Ａ・Ｂ1・Ｂ2） し ん た い しょ う がい し た い ちょうかく し か く きゅう きゅう な い ぶ 3.身体障害（肢体・聴覚・視覚・内部・ た その他 （ ）） せいしんしょうがい きゅう 4.精神障害（１級・２級・３級） じ ゅ う ふ く しょ う がい た 5.重複障害 99.その他( ） どっきょ か ぞ く どう きょ つづきがら にん 1.独居 2.家族と同居（続柄 ／ 人) し せ つ にゅうしょ げんざい 現在の せ い か つ じょうきょう 生活状況 し せ つ めい しせつ しゅるい など 3.施設入所（施設名・施設の種類等： ） 4.ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ びょう いん にゅういん びょういん めい しょうじょうなど 5.病院入院（病院名・症状等： ） た 99.その他（ ） ) そうだん 相談 したい こと た ばあい べつ よ う し か 【スペースが足りない場合は別の用紙にお書きください。】 しんぶん ほうりつそうだん 1.新聞 2.ラジオ 3.テレビ 4.法律相談 ふしゃきょう ふくしじむしょ 5.府社協（あいあいねっと） 6.福祉事務所 こんかい 今回の とくべつそうだん 特別相談を し 知ったきっかけ ほ け ん し ょ し せ つ し く や く し ょ 7.保健所 8.施設 9.市･区役所 た ぎょうせいきかん 10.その他の行政機関（ ) 11.あんしんさぽーとｾﾝﾀｰ ほう た びょ う い ん 12.病院 13.ﾀｳﾝﾍﾟｰｼﾞ 14.法テラス 99.その他( ）
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