記入例 ２９ 年度 大楠ちびっ子園（１号認定）入園申込書 大楠ちびっ子園の入園について、次のとおり申し込みま す。また、申し込みする子どもに係る利用者負担額の決定に 必要な保護者等の所得・課税の状況について、姶良市が保管 管理する課税台帳等の公簿等により調査・確認・複製するこ とに同意します。 申し込みする子どもに係る利用者負担額は、指定の納期限 までに納付することを誓約します。また、利用者負担額を納 付できない正当な事由がなく滞納したことにより、地方税の 滞納処分の例により財産調査及び給与、財産等の差押えが行 われても異議を申し立ていたしません。 入所申込みする子どもの氏 名・かな名、年齢、性別、生 年月日を記入してください。 ふりがな 住 所 平成 ２８ 年 １１ 月 １０ 日 現 住 所 ふ り が な 保護者名 あいら たろう 年 姶良 太郎 申込子どもの氏名 申込みする子どもの保 護者の住所・氏名を記 入し、押印してくださ い。 住所は、マンション 名・号室まで記入して ください。 （ 新規 ・ 進級 ） 入所申込みと併せて、申込みする子どもの 保護者及び生計を同一にする同居人の課税 状況等の調査に同意していただきます。 姶良市福祉事務所長 殿 姶良市 蒲生町上久德○○番地△ □□マンション○○号室 あいら いちろう 姶 姶良 一郎 ㊞ 良 齢 ３ ・ ４ ・ ５ 歳 性 別 申込子どもの生年月日 男 ･ 女 平成２５年８月１日 自治会 中央Ａ 小学校区 蒲生小 姶良市 蒲生町上久德○○番地△ □□マンション○○号室 申し込み時の住所が、 姶良市外の場合、裏面 の理由書も記入してく ださい。 今までの病気で主なもの 障害等の有無 （等級） 無 ・ 有 ( ３級 ) 身体・健康・学習上特に注意すべき事項 ※入所決定後に記載のない事項が確認された場合、入所保 申込みする子ども 留または取消となる場合がありますので、注意すべき事項 の今までの主な病 がある場合は、必ず記入してください。 気、身体・健康・ 学習上特に注意す べき事項を記入し 申込子ども 年齢又は監護 氏 名 性 別 てください。 の状況等 生 年 月 日 との続柄 同 一 世 帯 内 の 家 族 の 状 況 保 護 者 ・ 祖 父 母 等 勤務先の名称 学校名・幼稚園名等 姶良 一郎 父 ３７歳 男･女 Ｓ５３年 １月 １日 (株)○○会社 姶良 一子 母 ３７歳 男･女 Ｓ５３年 ６月 １日 (株)○○会社 姶良 一男 祖父 ６７歳 男･女 Ｓ２３年 １月 １日 (有)△△商店 入所申込みする子ども の障がい者手帳又は療 育手帳を持っていると きは、有を○で囲み、 連絡先 等級等を記入してくだ さい。 これは保育教諭の配置 等を調整するために必 自宅 要な確認事項です。 （０９９５-○○-○○○○) 父の携帯電話 （ 歳 男･女 年 月 - - ) 日 母の携帯電話 歳 男･女 姶良 長郎 姉 子 ど 姶良 二郎 も 兄 姶良 太郎 ここでの「子ども」とは、１８ 18歳 歳以下の子どもを指します。 以下 また、別居の子どもを含め、申 込みする児童の保護者が扶養義 務を負っているすべての子ども を記入してください。 本人 年 月 監護：有・無 男･女 Ｈ１６年 ６月 １日 ○○小学校４年 男･女 Ｈ２２年 ５月 １日 ○○幼稚園 同居・別居 監護：有・無 同居・別居 その他の連絡先 [ （ 監護：有・無 男･女 Ｈ２５年 ８月 １日 同居・別居 監護：有・無 男･女 年 月 日 男･女 年 月 日 同居・別居 監護：有・無 同居・別居 （０９０-△△△-△△△△) 日 申込みする子ども も記入して、続柄 は「本人」と記入 してください。 ]の電話 - - ) 申込みする子どもの家庭に同 居するかたをすべて記入し、 [ ]の電話 性別、生年月日、勤め先の名 （ - - ) 称等、就学児については学校 名・学年を記入してください。
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