様式２
平成
年
月
日
参 加 表 明 書
三江線沿線地域公共交通地域活性化協議会 会長
様
当社は、三江線沿線地域公共交通網形成計画策定支援業務公募型プロポーザル実施要領
の趣旨を理解し、この業務の企画提案に参加したいので、関係資料を提出します。
なお、辞退することとなった場合は、即時に連絡することを約束します。
（法人名）
所在地
会社名
代表者名
印
（連絡担当者）
職・氏名
TEL
FAX
E-mail
【添付資料（各 1 部添付してください。
）
】
・島根県税に滞納がないこと又は本店が所在する都道府県において都道府県税の滞納がないことの証明書
（発行後３ヶ月以内のもの、写し可）
・消費税及び地方消費税の滞納がないこと（発行後３ヶ月以内のもの、写し可）
・法人の概要がわかるもの（会社案内等）
・同種、類似業務の実績（契約書の写し等）

様式1 平成 年 月 日 島根県知事 様 所在地 会社名 代表者名 印 職・氏名

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