第１号様式（第３条関係） 利 用 申 請 書 年 月 日 （あて先） 日 野 市 長 申請者 （保護者） 住所 氏名 電話 駅前ミニ子育て応援施設における育成を希望しますので、下記のとおり申請します。 記 （ふりがな） 児 童 氏 男 ・ 女 名 学童 クラブ名 学童 クラブ 生年月日 年 月 日 （ ）才 小学校 小学校名 年生 （ 学級） （保護者の勤務状況等を詳細に） ☐ 毎日 育成利用 希望する を希望する 利用回数 理 由 （予定） ☐ 週 回程度 （月・火・水・木・金） ☐ 月 回程度 減免申請 有 ・ 無 氏 名 性別 続柄 同 居 家 族 の 状 況 父 勤務時間等 ： ～ ： 母 ： 本人 ※裏面も記入してください。 勤務先等 ～ ： 緊急時の 連絡先 電話 （ ） 電話 （ ） 食物アレルギーの有無 障害手帳等の有無 日常生活の状況 ●該当項目に○を つけてください。 必要があれば 特記事項等に 記入してください。 児 童 の 状 況 ※日常生活において 介助を要する児童は 利用することができな い場合があります。あ らかじめご了承くださ い。 氏名 (会社名) 氏名 (会社名) ： ： 有 具体的な食物名 ・ 無 有 手帳 級 度 ・無 障害名 【食事】 ・ 介助を要する（全介助・部分介助・その他 ・ スプーンを使って食べられる ・ 茶碗とはしを持って食べられる ） 特記事項 【着脱】 ・ 介助を要する（全介助・部分介助・その他 ・ 介助なしでセーター、Ｔシャツを着脱できる ・ 介助なしでボタンをはめることができる ） 特記事項 【乗り物の乗り降り】 ・ 普通乗用車に乗り降りできない ・ 普通乗用車に介助をすれば乗り降りできる ・ 普通乗用車に介助なしで乗り降りできる 特記事項 児童育成上で、特別な配慮や支援を必要としますか 「はい」の場合は、具体的に詳しく記入してください。 はい ・ いいえ ※日常生活において介助を要する児童は利用することができない場合があります。あらかじめご了承ください。
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