第１号様式 (ファクシミリ送信：０２４－５３５－２３９２） 入札説明書等に関する質問書 平成 年 月 日 福島県立福島高等学校長 入札参加者 所 在 地 商 号 又 は 名 称 代表者職・氏名 電話番号 （ ファクシミリ（ 案件名 福島県立福島高等学校 予定数量 質 - - 白灯油単価契約 ２７，０００リットル 問 事 項 （代表者印省略） ） ） 第３号様式 条件付一般競争入札参加資格確認申請書 平成 年 月 日 福島県立福島高等学校長 （〒 － 所 在 ） 地 （ ふりがな） 商号又は名称 印 代表者職・氏名 電 話 番 号 （ － － ） Ｆ Ａ Ｘ 番 号 （ － － ） （作成担当者職・氏名 ） 平成２８年１１月１０日付けで公告のありました調達契約に係る入札参加資格の確認 を受けたいので、入札参加に必要な資格要件等について下記のとおり申請します。 なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、すべて事実と相違なく、かつ、地方自 治 法 施 行 令 第 167条 の ４ 第 １ 項 及 び 第 ２ 項 の い ず れ に も 該 当 し て い な い こ と を 誓 約 し ま す。 記 １ 参加希望品名 ２ 白灯油単価契約 予定数量 ２７，０００リットル 物品購入（修繕）競争入札参加有資格者登録について ３ (1) 登録番号 （ (2) 有効期間 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで 物品購入（修繕）競争入札参加有資格者にかかる指名停止等の措置の有無について 有 ４ ） ・ 無 本店、支店又は営業所の所在地（福島県内にある事務所：申請人が県内業者のとき は記載不要） ５ 公告に示した仕様書等の物品の納入実績（資料を添付し「別紙のとおり」でも可） （１）発注機関 （２）納 入 物 品 名 （３）納 入 場 所 （４）契 約 年 月 日 （５）数 量 （６）契 約 金 額 （ 税 込 ） 第６号様式 入 金 札 額 千 書（見 百 拾 （税抜） 品 名 納入場所 納入期日 積 円 書） 拾銭 銭 ・ 白灯油単価契約 予定数量 ２７，０００リットル 福島県立福島高等学校 平成２８年１１月２４日～平成２９年３月３１日 上記のとおり入札(見積)いたします。 平成 年 月 日 所 在 地 商号又は名称 福島県立福島高等学校長 注）１ ２ 代表者職・氏名 印 （代理人氏名 印） 様 金額の文字の頭に、¥を付すこと。 金額は、小数点第二位（銭の位）まで記入すること。記入していない場合は「ゼロ」とみな す。 ３ 再度入札（見積）の場合は、入札(見積）書の前に「再」と記入すること。 第７号様式 委 任 状 私は都合により下記の者を代理人と定め下記事項を委任します。 記 平成２８年１１月２４日に執行される 「福島県立福島高等学校 白灯油単価契約 に関する一切の権限。 平成 年 月 予定数量 ２７，０００リットル」の入札及び見積 日 福島県立福島高等学校長 様 委任者 受任者 （代理人が出席する場合に必要） 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 職名又は住所 氏 名 印
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