地域密着型サービス事業所の変更届出に係る添付書類一覧 第2号様式 届出書類 変更届出書 付表 変更届出書の 変更事項 勤務形態一 誓約書 覧表 役員名簿 資格証の写 研修修了証 平面図 し の写し 運営規程 経歴書 給付費算定 加算条件の 定款・登記 協力医療機 介護支援専 その他の必要書 届出書・体 証明 事項 関契約書 門員一覧 類等 制一覧 1 事業所・施設の名称 ○ ○ 2 事業所・施設の所在地 ○ ○ 3 申請者（法人）の名称 ○ ○ ○ ○ 主たる事務所（申請者）の所 在地 ○ ○ ○ ○ 5 代表者の氏名、住所及び職名 ○ ○ 定款・寄付行為等及びその 6 登録事項証明書又は条例等 （当該事業に関する者に限 ○ ○ 7 事業所・施設の建物の構造、 専用区画等 ○ ○ 8 事業所・施設の管理者の氏 名及び住所 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 介護老人福祉施設、介護老 11 人保健施設、病院との連携・ 支援体制 ○ ○ 地域密着型介護サービス費 等の請求に関する事項 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 17 利用定員 ○ ○ ○ 18 その他（電話番号、ＦＡＸ番号） ○ ○ その他（生活相談員、看護職 18 員、機能訓練指導員、オペ レーター等) ○ ○ 4 9 運営規程 10 12 協力医療機関〈病院）・協力 歯科医療機関 13 役員の氏名及び住所 14 介護支援専門員の氏名及び 登録番号 ○ ○ ○ ○ ○ ※代表者研修 事業所内外の写 真があると望まし い。 ○ ○ ○ ○ 変更箇所の写真 もあると望ましい。 ○ ○ ○ ○ ※管理者研修 ○ ○ 変更箇所により必 要書類が追加され ることがあります。 ○ ○ 体制の内容を証 明するもの（協定 書等） ○ ○ ○ ○ ※新規に加算を 取得する場合 ○ ○ ○ ○ ※計画作成担 当者経歴書 ※実践者研修 ○ ○ ○ ○ ※この表に基づいて必要書類をご提出いただいた後、必要に応じて、追加で書類をご請求させていただくこともございます。 ※定期巡回・随時対応型訪問介護看護における、連携する訪問介護事業所やサテライトの設置等の変更時の必要書類については別途お問い合わせください。 ※その他、ご不明な点はお問い合わせください。 該当する者の資 格証、経歴書及び 一覧を提出
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