【 記 入 ※ 例 】 受付日： ・ ・ 受付者印 ※ 受付番号 石巻市放課後児童クラブ利用申請書 平成○○年△月×日 石巻市社会福祉事務所長 殿 〒９８６－０８２２ 申請者 住所 石巻市中央一丁目１３－１８ （保護者）氏名 石 巻 電話 ９５ 太 － 郎 ㊞ １１１１ 平成２９年度の放課後児童クラブの利用について、次のとおり申請します。 ふ り が いしのまき な 児童氏名 石 巻 学 校 名 石巻市立 石 利用放課後児童クラブ名 一 生年月日 郎 巻 小学校 石 巻 平 成 2 2 年 1 2 月 3 日生 1 年生 学 年 地区放課後児童クラブ ※第一・第二の選択はできません 平成２９年４月１日 利用希望期間 同 居 家 族 全 員 の 状 況 いちろう から 平成 性 申請区分 年 男 ○ 別 新規 月 ・ 女 ・更新 日まで 氏 名 続柄 年齢 石巻 太郎 父 ３５ 石巻銀行本店総務課 0225‐12‐3454 石巻 花子 母 ３１ 石巻市立病院 0225‐23‐3200 石巻 二郎 弟 ４ 石巻 夢子 祖母 ６３ 勤務先、学校名及び学年 電話番号 石巻保育所 ‐ ‐ 無職 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 緊急時 ①連絡先（石巻市立病院） ②連絡先（父の携帯電話） ③連絡先（ 連絡先 児童の 健康状態 習い事、 0225‐23‐3200 090‐1234‐5678 １ 良 好 2 ○ 持病有（ぜんそく １ なし 2 ○ 入学前の所属 ） 保育所等名称 叔母宅 ） 0225‐23‐4567 石巻市立石巻保育所 （習い事等の内容、曜日、時間） あり 毎週水曜日に午後３時から書道教室 児童の障 １ なし （障害ありの場合、障害の詳細、公的機関の証明の有無・種類） ２ あり 塾 等 害の有無 申 請 理 由 両親は昼間家庭外で働いており、放課後に子どもの面倒見てくれる人が誰もいない ため。また、同居の祖母がいるが、病気により自宅療養中により、子どもの面倒を 見ることができないため。 注意１ 保護者の氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。 ２ 「※」の印のついた欄には、記入しないでください。
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