第2号様式（第4条関係） 練馬区立学童クラブ用（平成29年度）≪DL≫ 就 労 証 明 書 【証明書作成者の方へ】太線枠内の訂正は、二重線で訂正の上、就労証明者の印で訂正をお願いします。その他、詳細は裏面をお目通しください。 氏名・生年月日 （昭和・平成 年 月 日生） 職場の所在地 職場の名称 仕事の内容 ○ 正 規 (就職年月 昭・平 年 月から) ○ 派 遣 (派遣期間 昭・平 年 月から ○ 非常勤・契約・臨時・パート 昭・平 年 月から ・ (雇用期間 勤務形態 月まで) 年 月まで ) 年 ・ 雇用終了期間の定めなし ○ 自 営 (就業年月 （会社経営含む） ○ ※単身赴任の場合はこちら も記入してください。→ その他 昭・平 ( 居宅外 月から) 年 居宅内外 ・ 居宅内 ) ・ ( ) ※単身赴任期間 (昭・平 月から 年 月まで) 年 通常の勤務時間 月曜日 （午前・午後） 時 分 から （午前・午後） 時 分 または営業時間 火曜日 （午前・午後） 時 分 から （午前・午後） 時 分 水曜日 （午前・午後） 時 分 から （午前・午後） 時 分 木曜日 （午前・午後） 時 分 から （午前・午後） 時 分 金曜日 （午前・午後） 時 分 から （午前・午後） 時 分 土曜日 （午前・午後） 時 分 から （午前・午後） 時 分 ※就業規則等で定めている 時間を記入してください。 ※その他の勤務形態の場合 は雇用主の方が作成した勤 その他の勤務形態（不規則・ローテーション勤務など） 務表・ローテーション表を添 付してください。 日曜日を除く勤務日数 日曜日を除く休日 １週当たり平均 毎週 日 ＝ 日間 月 日間 月 平成 年 月 日 から平成 年 月 日まで 育児休業取得期間 平成 年 月 日 から平成 年 月 日まで ※産休および育休中などの方は 職場復帰（予定）日を記入してください。 特記事項 上記のとおり就労状況を証明します。 この証明書について問合せをする場合があります。 証明日 平成 年 月 日 証明者 所在地 事業所名 電話 代表者 問合せのご連絡先をご記入ください。 証明書に関する 問合せ先 ４週 日 × 日間 月 産前産後休暇 日 ＝ 曜日 （決まっているときは記入してください。） １週当たり平均 日曜日を除く 過去３か月の勤務実績 ４週 日 × ご担当 連絡先 ［申請者記入欄］ 印 児童氏名 通勤時間（片道） 約 時間 分 （別紙「通勤・通学等の経路」もご提出ください。） ［練馬区記入欄］ 就労の 形 態 保育を必要とする日数 居宅外就労 居宅内外就労 ① ①４週２０日以上 居宅内就労 ② ②４週２０日未満 終了時間（通勤等含む） ③ ①午後５時以降 ②午後５時より前 練馬区立学童クラブ用（平成 29 年度分）≪DL≫ ご記入にあたってのお願い（必ずお目通しください） ※この就労証明書は､入会の可否・待機順位の決定に使用します。訂正印の無いもの､または修正液等により修正が なされたものは原則､証明書としての効力を認められません｡ ※消えるペンや鉛筆による記入はしないでください。 ※就労証明書を訂正する場合には、必ず二重線で抹消・加筆し、証明者印と同じ印（訂正印）で訂正してください｡ ※平成 29 年４月１日からの入会を希望する場合は、平成 29 年４月１日の就労状態についてご記入ください。 申請者の方へ １ 自営業・個人事業主の方 この用紙は自書してください。また、原則として直近の確定申告書の控の写しを添付してください。確定申告書の 写しがないときは、営業の事実が確認できる書類（営業許可証、会社登記簿謄本等の写し）を添付してください。 ２ 上記以外（会社員・公務員・パート等の被雇用者）の方 勤務する会社・事業所にこの用紙を提出して、証明を受けてください。 （派遣による労働形態の場合、派遣元から証 明を受けてください。派遣元において勤務時間等の詳細が不明な場合には、派遣先からの証明でも構いません。 ） ※ ［申請者記入欄］は、申請者ご本人が記載してください。 ※ ［練馬区記入欄］は、記入しないでください。 雇用主 （証明書作成担当の方）へのお願い 練馬区立学童クラブでは､入会の基準として保護者の方の就労状況を確認しております。つきましてはお手数ですが､ 下記の要領で就労証明書の作成をお願いいたします。 記入内容の説明 項目 氏名・生年月日 職場の所在地 職場の名称 仕事の内容 勤務形態 通常の勤務時間 または営業時間 日曜日を除く 勤務日数 日曜日を除く休日 日曜日を除く過去 ３か月の勤務実績 産前産後休暇 育児休業取得期間 証明者 問合せ先 証明する社員・従業員の氏名・生年月日を記載してください。 証明する社員・従業員が勤務する、職場の所在地（住所）を記載してください｡ 会社名・事業所名を､部課名・支店名等と合わせて記載してください。 ※例 (有)練馬商事 豊玉営業所 ・ (株)ねりま物産 営業部営業３課 など 仕事の内容（一般事務・営業・販売・教諭・運転手など）を記載してください。 個人事業主の方は､食料品販売・飲食業・理美容など､営業内容がわかるように記載してください。 該当する項目に○を記載してください。アルバイトについては「臨時」に該当します。 また、雇用終了期間の定めがある場合は必ず､○年○月までと雇用終了期間を記載してください｡ なお、 「居宅外」勤務で自宅と事務所等が同一の住所である時、または「居宅内外」勤務の場合は、 直近４週間の実績表を添付してください。 ※「居宅外」 「居宅内外」 「居宅内」の区分は下記のとおりです。 『居宅外』 …①自宅と異なる住所の職場（事務所等）で就労する場合。 ②自宅と職場（事務所等）の住所が同一だが、4 週間のうち日曜日を除く 16 日以 上を自宅と異なる場所で就労する場合。 『居宅内外』…自宅と職場（事務所等）の住所が同一だが、4 週間のうち日曜日を除く 8 日以上 16 日未満を自宅と異なる場所で就労する場合。 『居宅内』 …自宅と職場（事務所等）の住所が同一で、自宅と異なる場所での就労が 4 週間の うち日曜日を除く 8 日未満の場合。 就業規則等で定めている勤務時間を､曜日ごとに記載してください。 不規則勤務､ローテーション勤務等のために曜日欄に勤務時間を記載できない場合は、その他の勤務 欄にその旨を記載し､ローテーション表等の写しを添付してください｡また、ローテーション表等の 勤務時間が記号表示の場合は、記号の勤務時間がわかるように説明を加えてください。 勤務日数欄は､１週間における勤務日数（日曜日は除く）と、その数値を４倍した４週間当たりの勤 務日数（日曜日は除く）を記載してください。 曜日で休日が決まっているときは毎週○曜日と記載してください。また、４週間当たりの日曜日を 除く平均休日数を記載してください｡ 証明する社員・従業員の就労証明書作成日以前の直近３か月の勤務実績（有休を含む）を記入して ください。就労開始から３か月以内の場合には、就労開始からの勤務実績を記載してください。 就労証明書作成時点で産休中または育休中などの方の場合は「０日」と記載してください。 平成 28 年度以降のものを記載してください。 原則として、会社・事業所の代表者名により証明してください｡この場合、証明者印は代表者印また は社印を押印してください。 ※例 練馬商事(株) 代表取締役○○○○ ・ 「練馬商事株式会社代表取締役印」 なお、支店・営業所等に勤務する場合は、支店長､営業所長等の権限による証明でも有効です｡ また、就労証明書作成日も必ずご記入ください。 就労証明書の記載内容について問合せをする場合がありますので､この就労証明書のご担当者名と 連絡先を記載してください。 記入にあたってご不明な点の問合せ先 練馬区教育委員会事務局子育て支援課子ども育成係 電話 ０３（５９８４）５８２７（直通） 第２号様式（第４条関係） 記入例 就 労 証 明 書 （雇用されている方用） 雇用主様にご記入いただく場合 【証明書作成者の方へ】太線枠内の訂正は、二重線で訂正の上、就労証明者の印で訂正をお願いします。その他、詳細は裏面をお目通しください。 就労証明書の裏面を必ず確認してください。記入内 （昭和 年 月 日生） 練馬 太郎 容の説明が記載されています。 練馬区豊玉北６－１２－１ ※消えるペンおよび鉛筆による記入は、書き換える ことができるため、不可です。 販売 仕事の内容 ●●●●株式会社 氏名・生年月日 職場の所在地 職場の名称 ○ 正 規 (就職年月 昭・平 月から) 年 ※訂正がある場合は二重線で抹消・加筆し、証明者 ○ 派 遣 (派遣期間 昭・平 印と同じ印で訂正してください。 月から 年 年 非常勤・契約・臨時・パート ○ (雇用期間 勤務形態 昭・平 ● 年 ● 月から 勤務形態が非常勤・契約・臨時・パートの場合は、雇用期間の終期の記入漏れ が無いようご注意ください。 ○ 自 営 (就業年月 昭・平 年 （会社経営含む） ( 居宅内 期間限定での雇用の場合は「○年○月まで」とご記入ください。平成29年3月末 居宅内外 ・ 以前に雇用期間が終了する場合で、同じ勤務形態で契約が更新される場合は、 ○ 余白にその旨をご記入ください。 その他 ( （例 「雇用期間平成29年3月まで（4月以降更新予定あり）」） ※単身赴任の場合はこちらも 記入してください→ ※単身赴任期間 (昭・平 通常の勤務時間 月曜日 （午前・午後） または営業時間 火曜日 （午前・午後） 水曜日 （午前・午後） 木曜日 （午前・午後） 金曜日 勤務する曜日・時間が定められている場 合は、この欄に記入してください。 （午前・午後） ※就業規則等で定めている時 間を記入してください。 土曜日 8 8 8 8 8 （午前・午後） 時 時 時 時 時 3 3 3 3 3 月まで) （修正液・テープ等での修正はできません。） 0 0 0 0 0 時 年 ・ ・ 雇用終了期間の定めなし 月から) 居宅内 ) ・ ) 月から 日曜日を除く休日 １週当たり平均 土 毎週 分 から （午前・午後） 分 から （午前・午後） 分 から （午前・午後） 分 から （午前・午後） 分 から （午前・午後） 分 から （午前・午後） 5 5 5 5 5 9 月 1 日 × 20 産前産後休暇 時 時 時 時 1 1 1 1 1 5 5 5 5 5 時 分 分 分 分 分 分 日間 10 ４週 月 ＝ 4 日 21 日間 平成29年4月1日以降も育児時間を取得 する場合はその旨この欄にご記入くださ 11 20 月 日間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで 代表者印または社印を押印してください。 支店・営業所等に勤務の場合、支店長・営業所 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで 長等の権限による証明でも有効です。 育児休業取得期間 ※産休および育休中などの方は 職場復帰（予定）日を記入してください。 特記事項 上記のとおり就労状況を証明します。 この証明書について問合わせをする場合があります。 証明日 平成●● 年●● 月●● 日 証明者 所在地 事業所名 電話 代表者 問合わせのご連絡先をご記入ください。 証明書に関する 問合わせ先 時 不規則勤務の場合は、その旨を「月～土 曜日のうち5日の不規則勤務」等のように 記載し、「ローテーション表」「シフト表」等 を添付してください。 5 日 × ４週 ＝ 20 日 勤務予定等の確認できるものがない場合、 被雇用者様に、別紙「直近4週間の実績 曜日 （決まっているときは記入してください。） 表」を記入していただきます。 １週当たり平均 日曜日を除く 過去３ヶ月の勤務実績 月まで) 年 ※その他の勤務形態の場合は その他の勤務形態（不規則・ローテーション勤務など） 雇用主の方が作成した勤務 表・ローテーション表を添付し てください。 日曜日を除く勤務日数 月まで ) 年 ご担当 ●●●● 連絡先 ●●●● ［申請者記入欄］ 練馬 一郎 児童氏名 通勤時間（片道） 約 練馬区石神井町3-30-26 ●●株式会社 ●●株式会 ●●●●－●●●● 社代表取締 役印 石神井 一 印 申請者（被雇用者）の記入欄です。 分 （別紙「通勤・通学等の経路」もご提出ください。） 40※申請者様は、雇用主様に就労証明書をお渡しする前 に、この欄をご記入ください。 時間 ［練馬区記入欄］ 就労の 形 態 保育を必要とする日数 居宅外就労 居宅内外就労 ① ①４週２０日以上 居宅内就労 ② ②４週２０日未満 終了時間（通勤等含む） ③ ①午後５時以降 ②午後５時より前 第２号様式（第４条関係） 就 労 証 明 書 記入例 【証明書作成者の方へ】太線枠内の訂正は、二重線で訂正の上、就労証明者の印で訂正をお願いします。その他、詳細は裏面をお目通しください。 （自営業で居宅内就労の例） （昭和 年 月 日生） 練馬 太郎 就労証明書の裏面を必ず確認してください。記入内容の説明 が記載されています。 練馬区豊玉北６－１２－１ ※消えるペンおよび鉛筆による記入は、書き換えることができるため、 仕事の内容 販売 ●●●●株式会社 不可です。 氏名・生年月日 職場の所在地 職場の名称 ○ 正 規 (就職年月 昭・平 ○ 派 遣 (派遣期間 昭・平 「居宅外」勤務で自宅と事務所等が同一 ○ の住所である時、または「居宅内外」勤務 非常勤・契約・臨時・パート 者の場合、「ローテーション表（または直 (雇用期間 近4週間の実績表）」を添付してください。 昭・平 勤務形態 ○ 自 営 (就業年月 ○ その他 月から 年 居宅内外 ・ ( ) ※単身赴任期間 (昭・平 月曜日 （午前・午後） または営業時間 火曜日 （午前・午後） 水曜日 （午前・午後） 木曜日 （午前・午後） 金曜日 （午前・午後） 土曜日 （午前・午後） 8 8 8 8 8 時 時 時 時 時 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 時 月から 年 5 から （午前・午後） 分 から （午前・午後） 分 から （午前・午後） 分 から （午前・午後） 分 から （午前・午後） 分 から （午前・午後） １週当たり平均 日曜日を除く休日 土 曜日 １週当たり平均 1 日 × 9 月 20 時 時 時 時 時 1 1 1 1 1 5 5 5 5 5 時 分 分 分 分 分 分 ４週 10 日間 21 月 4 日 ＝ 11 日間 月 20 日間 自営または会社経営、および第三 者から証明を取れない場合は、自 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで 署してください。 証明者印は、代表者印または社印 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで を押印してください。 産前産後休暇 育児休業取得期間 ※産休および育休中などの方は 職場復帰（予定）日を記入してください。 特記事項 上記のとおり就労状況を証明します。 この証明書について問合わせをする場合があります。 証明日 平成●● 年●● 月●● 日 証明者 所在地 事業所名 電話 代表者 問合わせのご連絡先をご記入ください。 証明書に関する 問合わせ先 5 5 5 5 5 不規則またはローテーション勤務等の 場合は、その旨を「月～土曜のうち5日 の不規則勤務」等のように記入してくだ 日 × ４週 ＝ 20 日さい。 また、実際の勤務状況がわかる資料と （決まっているときは記入してください。） して「ローテーション表（または直近4週 間の実績表）」を添付してください。 日曜日を除く勤務日数 毎週 月まで) 年 分 ※その他の勤務形態の場合は 雇用主の方が作成した勤務 その他の勤務形態（不規則・ローテーション勤務など） 表・ローテーション表を添付し てください。 日曜日を除く 過去３ヶ月の勤務実績 居宅内 ) ・ 勤務する曜日・時間が定められている場合は、 この欄に記入してください。 通常の勤務時間 ※就業規則等で定めている時 間を記入してください。 月から) 年 「居宅外」「居宅内外」「居宅内」の区 分は就労証明書裏面を確認してくだ さい。 ※単身赴任の場合はこちらも 記入してください→ 月まで) 年 ・直近の確定申告書の控えをコピーして添付してください。 ・自宅と事務所等が同一所在地でない場合には「通勤・通学 等の経路」を添付してください。 月から ・ 月まで ) 年 年 ・不規則勤務の場合は、「ローテーション表（または直近４週間 ・ 。雇用終了期間の定めなし の実績表）」を添付してください 昭・平 （会社経営含む） ( 居宅外 勤務形態について ※訂正がある場合は二重線で抹消・加筆し、証明者印と同じ印で訂 月から) 年 正してください。（修正液・テープ等での修正はできません。） ご担当 ●●●● 連絡先 ●●●● ［申請者記入欄］ 約 自宅と事務所等が同じ場所の場合には、 ［練馬区記入欄］ 「通勤・通学等の経路」の提出は必要ありま せん。 就労の 形 態 保育を必要とする日数 居宅外就労 ① ①４週２０日以上 ●●●●－●●●● 会社代表 取締役印 練馬 太郎 印 練馬 一郎 児童氏名 通勤時間（片道） 練馬区豊玉北６－１２－１ ●●株式会社 ●●株式 時間 0 分 （別紙「通勤・通学等の経路」もご提出ください。） 居宅内外就労 居宅内就労 ② ②４週２０日未満 終了時間（通勤等含む） ③ ①午後５時以降 ②午後５時より前
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