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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden
Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
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Bestellt am ______________________(*) /erhalten am_________________________(*)
Name des/der Verbraucher(s)
: ___________________________________________
Anschrift des/der Verbraucher(s): ___________________________________________
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Datum
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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
(*) Unzutreffendes bitte streichen

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