契 約 第１１５号 平成２８年１１月１日 有資格業者 各位 鹿児島市長 森 博 幸 （企画財政局財政部契約課扱い） 業者登録中間年における実績等届出書等関係書類の提出について（依頼） 貴社は、現在、本市業務委託等有資格業者として名簿登載されていますが、平成２９年 度の指名競争入札などの選定資料として標記の関係書類が必要ですので、鹿児島市物品購 入等入札参加資格審査要綱第９条の規定により、下記のとおり提出をお願いします。 記 １ 提出期間 平 成 ２ ８ 年 １ ２ 月 １ 日（ 木 ）か ら １ ２ 月 ２ ０ 日（ 火 ）ま で（ 土 曜 日 及 び 日 曜 日 を 除 く 。） 受付時間 午前９時から午後４時４５分まで （ 午 前 １ １ 時 ３ ０ 分 か ら 午 後 １ 時 ま で の 時 間 を 除 く 。） ２ 提出書類及び部数 実 績 届 出 書 、 電 算 登 録 票 （ １ ～ ５ ）、 添 付 書 類 各１部 ※ 届出書等は、鹿児島市ホームページからダウンロードするか、鹿児島市契約課又 は各支所にある所定の用紙を使用すること。また、添付書類は２頁の添付書類一覧 表に基づき提出してください。 ３ 提出先・問い合わせ先 〒８９２－０８１５ 鹿児島市易居町１番２号 鹿児島市 契約課 物品契約係 （みなと大通り別館３階） 電話 ０９９－２１６－１１６１（直通） ４ 注意事項 (1) 書 類 は 郵 送 又 は 直 接 持 参 し て く だ さ い 。郵 送 の 場 合 、１ ２ 月 ２ ０ 日（ 火 ）の 消 印 ま で有効ですが、書類に不備があった場合、必要書類を揃えるまでに時間を要し、 提 出期間内に書類が整わず受付けができないことも考えられますので、早めに送付し てください。 (2) 提 出 書 類 の 電 算 登 録 票 ５ － ４ 及 び 資 格 者 等 コ ー ド 一 覧（ 提 出 依 頼 P13）に 資 格 者 が 追加されていますので、記入の際は注意してください。 (3) 提 出 期 限 ま で に 提 出 が な い 場 合 は 、指 名 競 争 入 札 な ど で 業 者 選 定 を す る 場 合 に 、直 近 の 選 定 資 料 が な い た め 、原 則 と し て 指 名 さ れ ま せ ん の で 、必 ず 提 出 し て く だ さ い 。 (4) 名 簿 登 載 後 、商 号 、代 表 者 、所 在 地 、委 任 先 等 が 変 更 に な り 、ま だ 変 更 届 を 提 出 し ていない場合は、今回の提出書類に加えて記載事項変更届を提出してください。 住居表示変更等による場合も同様に「記載事項変更届」等を提出してください。 (5) 登 録 業 種 の 追 加・変 更 や 現 在 、指 名 競 争 入 札 の 参 加 資 格 を 有 し て な い 業 種 に つ い て 新たに 指名競争入札の参加資格を取得されたい場合は、別に「２９・３０年度入札 参加資格申請」の手続が必要になります。 た だ し 、同 申 請 書 を 提 出 さ れ る 場 合 は 、実 績 届 等 関 係 書 類 の 提 出 は 必 要 あ り ま せ ん 。 1 ５ 添付書類 次の表に掲げる業務委託の種類に応じ、それぞれ別表に定める添付書類を各１部提出してください。 ただし、業務委託等の種類が２以上ある場合において重複する提出書類は１部のみ提出してください。 （○印は必ず、△印は該当する場合のみ提出、－は提出不要） (1) 添付書類一覧表 ※ フラットファイルには綴じないで、番号順に並べて提出してください。 提出書類 番号 業務 委託等種類 建物の管理 警備又は受付 設備の点検・保守 屋外施設の清掃 緑地の管理 防虫又は消毒 調査 広告又は催物請負 情報処理 物品の賃貸借 (2) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ － △ △ △ △ － △ － － △ △ － － － △ － － － △ － － － △ － － － △ － － － △ － － － △ － － － 10 11 12 13 14 15 16 17 － － △ － － － － － － － － － △ － － － － － － － － － － － － － － △ － － △ △ － － － － － － － － △ △ － － － － － － － － △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ － － △ － － － － － － － ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 添付書類の説明 ・添付書類はＡ４サイズで作成してください。 ・添付書類の番号に○がついているものは書式があります。「①誓約書」は市書式を使用してください。 それ以外は、必要事項が明記してあれば独自の様式でもかまいません。 添 ① 付 書 類 誓約書 法人 市町村税 市町村税 個人 国民健康保険税 ３ ４ 考 ・日付、申請者欄を記入し実印を押印してください。 納税証明書 ２ 備 ・発行日が平成２８年１１月１日から同年１２月２０日までのもの。 ・コピー可。ただし、平成２９・３０・３１年度物品購入等入札参加資格 審査申請書を提出している場合、その際提出した納税証明書のコピーで も可。 ・電子納税証明書不可 ・鹿児島市発行の「市税」の滞納がないことの証明書 ・鹿児島市で納税証明書が発行されない場合は、本社所在地の市区町村役 場（特別区にあっては都税事務所）発行の「法人市（町・村・都）民税」 の納税証明書 ・鹿児島市発行の「市税」の滞納がないことの証明書 ・鹿児島市で納税証明書が発行されない場合は、事業主の住所地の市区町 村役場発行の「市（区・町・村）県（都・道・府）民税」の納税証明書 ・鹿児島市発行の平成２８年度分の「国民健康保険税」の納税証明書（使 用目的が指名入札のもの）※鹿児島市国民健康保険以外の保険に加入し ている場合は、その保険証のコピー 財務諸表等 ・直前１期分の財務諸表（貸借対照表・損益計算書・株主資本等変動計算 書）のコピー ・個人の場合は、平成 27 年分所得税の確定申告書（第一表）・損益計算書 （収支内訳書）・貸借対照表等のコピー 営業許認可証等の写し ・新たに取得した許認可等、現在登録済で有効期限が切れている許認可等 について、まだ許認可等のコピーを提出していない場合は、必ずそのコ ピーを提出してください。 ・ＩＳＯ認証を取得した場合、又は、鹿児島市環境保全条例第３５条の規 定に基づき環境管理事業所と認定された場合は、必ず認定証等のコピー を提出してください。 2 技術職員（有資格者）経歴調 書 ・平成２８年１２月１日（以下「基準日」という。）現在、鹿児島市内に設 置の営業所等に勤務する技術職員（有資格者）のみ記入。調書に記入さ れた有資格者のうち、新たに取得又は更新した資格、新たに雇用した技 術職員（資格者）の資格等について、まだ免許・免状等のコピー（Ａ４ 縦）を提出していない場合は必ず提出してください。 ・「有資格者」は常時雇用する従業員であること。(他の会社の社員等にも なっている場合は、どちらか主な方にのみ登録してください。二重には 登録できません。) ・常時雇用する従業員とは「２か月を超えて使用される者であり、かつ、 週当たりの所定労働時間が当 該企業の通常の従業員 と 概ね同等である 者」 ・電算登録票５－４・５－５の６.有資格者数の市内人数と整合性をとるこ と。 ・自家用電気工作物保安管理業務を希望している場合は、電気主任技術者 については、「10 電気主任技術者名簿」を提出してください。 ・新たに雇用した場合等で、 「11 電気主任技術者経歴書」を提出していな い場合は必ず提出してください。 受託建物面積一覧表 ・建築物清掃、常駐（巡回）警備及び機械警備で登録がある場合のみ必要。 ・鹿児島県内における元請実績で、平成２６年１２月１日から平成２８年 １１月３０日までに履行が完了した分について記入。 ・鹿児島市立病院院内清掃業務委託を希望する場合は、病床数も記入。 ・単年度契約で、基準日現在履行中のものは不可。 受託状況証明書 ・建築物清掃、常駐（巡回）警備及び機械警備で登録がある場合のみ必要。 ・鹿児島県内における元請実績で、平成２６年１２月１日から平成２８年 １１月３０日までに履行が完了した分を記入。 ・⑥のうち受託（実作業）面積が最大のものについて、次の受託形態別に １件ずつ提出してください。 清掃業務 常駐、定期 警備業務 常駐、巡回、機械 ・契約の相手方から受託状況証明書が発行されない場合は、延べ床面積、 受託（実作業）面積及び受託金額が明記された契約書（作業仕様書等を 含む）の写しを提出してください。 ⑧ 従業員数調書及び従業員名簿 ・建築物清掃、常駐（巡回）警備で登録がある場合のみ必要。 ・基準日現在、鹿児島市内に設置の営業所等で常時雇用する従業員及び臨 時・パートについて全員分記入。 ・常時雇用する従業員については、⑤を参照。 ・電算登録票５－２の２.従業員数の市内人数と整合性をとること。 ⑨ 自家用電気工作物保安管理業 務実績調書 ⑩ 電気主任技術者名簿 ⑪ 電気主任技術者経歴書 ⑤ ⑥ ⑦ ・ 「電気設備の点検又は保守業務」で「自家用電気工作物保安管理業務」を 希望している場合は必ず提出してください。 ・実績調書は、元請実績で、平成２６年１２月１日から平成２８年１１月 ３０日までに履行が完了した分を記入。 ・電気主任技術者名簿は、基準日現在、鹿児島市内に設置の営業所等に勤 務する常時雇用の電気主任技術者のみ記入し、まだ免許・免状等のコピ ー（Ａ４縦）を提出していない場合は、必ず添付してください。 ・新たに電気主任技術者を雇用した場合など「11 電気主任技術者経歴書」 を提出していない場合は、必ず提出してください。 ・常時雇用する従業員については、⑤を参照。 ・電算登録票５－４の６.有資格者数のうち電気主任技術者の市内人数と整 合性をとること。 ⑫ 広告、イベント企画運営実績 調書及び契約書の写し ・広告又はイベントの企画又は運営で登録がある場合のみ必要。 ・元請実績で、平成２６年１２月１日から平成２８年１１月３０日までに 履行が完了した分を記入。 ・この調書に記入したイベントの契約実績のうち、規模若しくは金額が最 大なものについては契約書のコピー等を添付してください。 13 労働保険概算・確定保険料申 告書及び確定保険料・一般拠 出金算定基礎賃金集計表の写 し ・建築物清掃、常駐（巡回）警備で登録がある場合のみ必要。 ・継続事業の一括をしている場合は、継続事業の一括認可・追加・取消申 請書及び保険関係成立届のコピーも提出してください。 ・これらの書類のほか賃金台帳等のコピーを提出していただくことがあり ます。 3 14 労働保険料及び社会保険料の 納入済領収書の写し ・建築物清掃、常駐（巡回）警備で登録がある場合のみ必要。 ・どちらも直近１年間分を提出してください。 ・法定雇用障害者が１人以上になる規模（50 人以上）の事業者（障害者の 雇用の促進等に関する法律第 43 条第 7 項、障害者の雇用の促進等に関す る法律施行規則第 7 条及び第 8 条の規定に基づく「障害者雇用状況報告 書」のコピー） ・上記 15 に該当しない事業者で、障害者等の雇用をしている場合に提出し てください。 15 障害者雇用状況報告書の写し ⑮ 障害者雇用報告書 ⑯ 医療用ガス設備保守点検業務 受託実績 ・鹿児島市立病院医療用ガス設備保守点検業務を希望している場合に提出 してください。 ⑰ 受付票 ・《提出者記入（商号・名称）》の欄のみ記入して提出してください。 ※官公需適格組合は、官公需適格組合証明書の写しと組合員名簿を提出してください。 ６ 「実績等届出書」の記入要領 項 目 法 人 個 人 (1) 所在地 ・法人登記簿に記載された所在地 ・事務所、店舗等の所在地 (2) 商号又は名称 ・商号又は名称 ・屋号 ・屋号のない場合は本人の氏名 (3) 代表者職氏名 ・代表権のある者の職名・氏名 ・本人の氏名 ・職名は「代表」又は「代表者」等 (4) 実印 ・鮮明に押印してください。 申請者 １ 業務委託等実績高 ・直前１期及び２期の決算に基づき、今回申請する「大分類」ごとに売上高の 実績を記入し、「年間平均実績高」を算出して実績届出書別紙 1（兼電算登 録票５－１）の「直前２か年の平均実績高」に転記する。 ・決算期を変更し、決算期間が１年に満たない場合又は１年を超える場合にも、 その決算期の決算書の期間及び金額を１期分として記入。 ２ ３ ４ 従業員数 決算の状況 契約実績 ・実績届出書別紙２（兼電算登録票５－２）」に記入。 ５ 許認可等の種類 ・実績届出書別紙３（兼電算登録票５－３）」に記入。 ６ 有資格者数 ・実績届出書別紙４，５（兼電算登録票５－４，５－５）」に記入。 ７ 届出書等記載内容に関す る問い合わせ先 ・届出書等の記載内容（決算の状況、契約実績等）の問い合わせについて対応 できる者を記入。 ７ 「実績届出書別紙（兼電算登録票）」の記入要領 項 目 記入要領 ・この電算登録票は、Ａ４用紙に出力して提出してください。 ・文字数に制限がある項目については、・（中点）、括弧記号等も１文字とする。 ・業者名は、委任している場合は、委任先を記入。 共通事項 １ 登 録業 種 （ 大 分 類） の 実績 別紙１ （ 兼 電 算登 録 票５ ― １） 「直前２か年の平 均実績高」 「最大受託先名 称」、 「延床面積」、 「受託面積」、 「形態」 ・実績等届出書「１．業務委託等実績高」で算出した年間平均実績高を記入。 ・建築物清掃、常駐（巡回）警備及び機械警備業務で登録のある場合のみ記入。 ・平成２６年１２月１日から平成２８年１１月３０日までに履行を完了した登 録業種の契約実績（元請けに限る。）のうち、鹿児島県内での最大実績につい て、「受託先名称」を全角 20 文字以内で記入するとともに、その「延床面積」、 「受託面積」（少数点以下切捨て）と、次の区分による「形態コード」を記入。 【形態コード １：常駐 ２：定期 ３：巡回 ４：機械 】 4 ２ 別 紙 ２ （兼 電 算登 録 票５ ― ２） ３ ４ 別 紙 ３ （兼 電 算登 録 票 ５ ―３ ） ５ 別 紙 ４ ・５ （ 兼電 算 登録 票 ５ ― ４ ・５ ― ５） ６ 従業員数 ・基準日現在、常時雇用している従業員数等を区分に従って記入。 ・鹿児島市内に本社がある場合も、市内人数は必ず記入。 ・技術、事務、その他、役員の欄は常時雇用する従業員数を記入。 ・「常時雇用する従業員」とは、「２か月を超えて使用される者であり、かつ、 週当たりの所定労働時間が、当該企業の通常の従業員と概ね同等である者」。 ・「臨時・パート」は、「常時雇用する従業員」以外の従業員。 ・派遣社員は「臨時・パート」の欄に、役員は「その他」の欄に記入。 決算の状況 ・直前第 1 期の決算に基づき記入 ・［流動資産］………貸借対照表（資産の部）の流動資産合計 ［総資本］…………貸借対照表（純資産の部）の負債・純資産合計 ［流動負債］………貸借対照表（負債の部）の流動負債合計 ［総売上高］………損益計算書（営業損益の部）の売上高合計 ［固定資産］………貸借対照表（資産の部）の固定資産合計 ［払込資本額］……貸借対照表（純資産の部）の資本金 ［自己資本《純資産》］…電算登録票５-２中、(2)自己資本額の「純資産合計」 ［株主資本合計］…貸借対照表（純資産の部）の株主資本合計 ［経常利益］………損益計算書（経常利益の部）の経常利益 ［評価・換算差額金等合計］…貸借対照表（純資産の部）の評価・ 換算差額金等合計 ［新株予約権］……貸借対照表（純資産の部）の新株予約権 ・金額は千円単位ですので、千円以下は切り捨てて記入。 ・各比率については式にあてはめて計算し、小数点第３位を四捨五入し、第２ 位まで記入。 ・固定比率は、建設業の経営事項審査の自己資本固定比率とは異なる算出方法 です。 契約実績 ・２０１４年（平成２６年）１２月１日から２０１６年（平成２８年）１１月 ３０日までに履行を完了 した、国及び地方公共団体等との登録業種の契約実 績を記入。 ・長期継続契約等、複数年に渡る契約を締結している場合には、年度単位で業 務を履行したものとみなし、各年度の末日（３月３１日）を履行完了年月日 とし、契約額のうち当該年度分に相当する額を契約額として記入。 ・ここに記入した内容のみが登録されるので、契約内容等を要約してわかりや すく記入。 ・「契約の相手方」……全角３０文字以内で記入。団体名だけで可。 「契約内容」…………全角５０文字以内で記入。（内容を具体的に記入。） 「契約金額」…………契約金額を千円単位で記入。（千円未満切捨て） 「履行完了年月日」…履行が完了した日を記入。 （単年度契約で、基準日現在履行中のものは不可） 許認可等 ・許認可等は、新たに取得したものだけでなく現在登録済みのものも含めて全 て記入。（登録時に記載されていたものが今回記載されていない場合は、登録 データが削除される場合があります。） ・有効期限の定めがない許認可は、有効期限欄に「99999999」と記入。 ・建設業許可等複数の項目について許可を得ている場合、その項目ごとに記入。 有資格者数 ・従業員が新たに資格を取得した場合だけでなく現在登録済みのものも含めて 全て記入。 （登録時に記載されていたものが今回記載されていない場合は、登 録データが削除される場合があります。） ・鹿児島市内に本社がある場合でも、市内人数を必ず記入。 ・鹿児島市内に勤務する有資格者について、まだ免許・免状等のコピー（Ａ４ 縦）を提出していない場合は、必ず提出してください。 ・「有資格者」は常時雇用する従業員であること。 （他の会社の社員等にもなっている場合は、どちらか主な方にのみ登録して ください。二重には登録できません。) 5
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