（記入例） 三鷹市多世代交流センター使用団体登録申請書 平成 年 月 日 太枠の中をご記入ください （あて先）三鷹市長 下記のとおり、三鷹市多世代交流センター使用団体登録申請を行います。 フ リ ガ ナ ミタカ○○クラブ 三鷹○○クラブ 団 体 名 フ リ ガ ナ 三鷹 太郎 生 年 月 日 住 所 勤務先・学校名等 年 月 日 ○○ ○ ○ ０４２２－○○－○○○○ ０９０－○○○○－○○○○ 年 齢 ○○ 歳 三鷹市野崎○－○－○ 【名称】 【住所】 三鷹市役所 【電話】 三鷹市野崎１－１－１ 野崎 花子 〒 ０４２２－４５－１１５１ 電 話 ＦＡＸ 携 帯 ノザキ ハナコ 氏 名 住 所 ０４２２－○○－○○○○ 〒 １８１－○○○○ フ リ ガ ナ 連 絡 先 電 話 ＦＡＸ 携 帯 ミタカ タロウ 氏 名 代 表 者 登 録 番 号(※) 在勤・在学の方はご記入ください １８１－○○○○ 三鷹市深大寺○－○－○ メールアドレス 使 用 施 設 ✔ ✔ 東多世代交流センター □ 学習室 □ 会議室 □ 談話室兼保育室 西多世代交流センター □ 学習室 □ 集会室 □ 視聴覚室兼保育室 活動内容 英会話のレッスン 構成員数 11 名 市内 市外 団 体 の 状 況 主な 活動曜日 11 名 （在勤,在学 ２ 名） 名 土曜日 入会金 午前・午後 １０時 ～ １２時 会費 ○○○円・なし 入会金、会費があればご記入ください 団体から の おしらせ 団体紹介・会員募集 の希望 なし 会員募集中。初心者歓迎です。 減免及び免除(※) 希望する・希望しない 団体の情報を生涯学習施設等予約システムでサークル情報 として公開してもよい団体は「希望する」に○をしてください 施設使用料の減免申請をする団体は「希望する」に○をしてく ださい (※)記の箇所は記載しないでください。 この申請書の内容は、電子計算組織に記録されます。 この申請書の内容については、三鷹市個人情報保護条例等 を遵守し、取り扱います。 □ 住民票 □ 運転免許証 □住基カード □健康保険証 □パスポート □ マイナンバーカード □その他（ ） （受 付 印） □ 社員証 □在勤証 □ 学生証 □ その他（ ） 課 長 決 裁 区 分 一般市民 主な 活動時間 ○○○円・なし 入会条件 確 認 書 類 主な 構成員 係 長 主査・係 処理 月日 受付者 / 入力者 / 入力確認 / 担当 カード交付日 / 登 録 名 簿 （記入例） ﾌ ﾘ ｶ ﾞﾅ No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 氏 名 ○○○○ ○○○□ ○○○○ ○○□○ ○○○○ ○□○○ ○○○○ □○○○ ○○○○ ○○○△○ ○○○○ ○○○○△ ○○○○ ○△○○ ○○○○ △○○○ ○○○○ ○□□○ ○○○○ ○○○○□ ○○○○ □○○○○ 年齢 住 所（自宅） 連絡先 会社（学校）名・所在地 62 三鷹市野崎○－○－○ ０４２２－ ○○○○○ 58 三鷹市野崎○－○－○ ０４２２－ ○○○○○ 52 三鷹市深大寺○－○ ０９０－ ○○○○○ 61 三鷹市野崎○－○－○ ０４２２－ ○○○○○ 63 三鷹市野崎○－○－○ ０４２２－ ○○○○○ 63 三鷹市野崎○－○－○ ０９０－ ○○○○○ 42 三鷹市野崎○－○－○ ０４２２－ ○○○○○ 56 三鷹市野崎○－○－○ ０４２２－ ○○○○○ 58 三鷹市野崎○－○－○ ０４２２－ ○○○○○ 59 武蔵野市□□○－○○ ０９０－ ○○○○○ ○○学校 三鷹市大沢○－○－○ 74 調布市△△○－○－○ ０９０－ ○○○○○ ○○会社 三鷹市下連雀○－○－○ 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ※ 会社（学校）名・所在地の欄は、市外在住で市内に在勤・在学の場合に記入してください。 ※ ２０名を超える場合は、別紙にご記入ください。
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