平成２9年度 サマー学童保育所 利用申請書 フ リ ガ ナ 保護者氏名 現 住 所 H29.４.１現在 男 ・ 女 世 帯 主 男 ・ 女 立川市 町 － － 電話番号 （ ） － 左記以外の連絡先 （ ） － 上記以外（会社等）の緊急連絡先 （ ） － 立川市サマー学童保育所の利用について、次のとおり申請します。 申請する児童の氏名 生年月日 H29・４・１現在の小学校名及び学年 フリガナ 男 ・ 女 平成 年 月 日 小学校 年 希望学童（小学校名）を○で囲んで下さい。第二希望欄は、希望がある場合にご記入下さい。 切 り 第一 希望 保 護 者 の 状 況 第二小学校 ・ けやき台小学校 氏 名 世 帯 主 続柄 フリガナ フリガナ 生年月日 取 の 祖 状 況母 父 り 方 祖 母 第二小学校 ・ けやき台小学校 通 勤 方 法 職業･学校等 所要時間(片道) T S ・ ・ H □徒歩 □電車 □バス □車 □自転車 分 T S ・ ・ H □徒歩 □電車 □バス □車 □自転車 分 氏 名 祖 祖父 父 父方 祖 母 母 第二 希望 年齢 保育できない理由（○をつけてください） 住 所（必ずご記入ください） 不 就 遠 高 病 障 存 労 方 齢 気 害 在 不 就 遠 高 病 障 存 労 方 齢 気 害 在 不 就 遠 高 病 障 存 労 方 齢 気 害 在 不 就 遠 高 病 障 存 労 方 齢 気 害 在 フリガナ 電話（ ） ‐ フリガナ 電話（ ） ‐ フリガナ 電話（ ） ‐ フリガナ 電話（ ） ‐ その他 （ ） その他 （ ） その他 （ ） その他 （ ） 申請児童の心身等の状況 該当するものにチェックし、必要に応じて詳しい状況をご記入ください。 □良好 線 □アレルギーがある（ ） □通級中（ ）学級 □その他気になる事がある（ ） その他 市処理欄 受付年月日 平成 ・ ・ 勤務証明 受付場所 □ 学童保育所 □子ども育成課（受付者： ） 他添付書類 併願 兄弟・姉妹申請 学童 ・ ランドセル ・ ルーム 兄・弟・姉・妹 備考・注意事項 受付 平成29年度 サマー学童保育所 利用申請書受付票 様 受付年月日 平成 年 月 日 □ 子ども育成課 □ 市処理欄 学童保育所 有・無 受付場所 ランドセル来館 放課後ルーム 有・無 有・無 ※受付票は、通知が郵送されるまで、大切に保管ください。 ※申請後に就労状況及びご家庭の状況に変更があった場合には、必ずご連絡ください。 学童保育所
© Copyright 2025 ExpyDoc
