利用申請書(PDF:105KB)

平成29年度 サマー学童保育所 利用申請書
フ
リ
ガ
ナ
保護者氏名
現 住 所
H29.4.1現在
男
・
女
世
帯
主
男
・
女
立川市 町 - -
電話番号 ( ) -
左記以外の連絡先
( ) -
上記以外(会社等)の緊急連絡先 ( ) -
立川市サマー学童保育所の利用について、次のとおり申請します。
申請する児童の氏名
生年月日
H29・4・1現在の小学校名及び学年
フリガナ
男
・
女
平成 年 月 日 小学校 年
希望学童(小学校名)を○で囲んで下さい。第二希望欄は、希望がある場合にご記入下さい。
切
り
第一
希望
保
護
者
の
状
況
第二小学校 ・ けやき台小学校
氏 名
世
帯
主
続柄
フリガナ
フリガナ
生年月日
取
の
祖
状
況母 父
り
方 祖
母
第二小学校 ・ けやき台小学校
通 勤 方 法
職業・学校等
所要時間(片道)
T
S ・ ・
H
□徒歩 □電車 □バス
□車 □自転車
分
T
S ・ ・
H
□徒歩 □電車 □バス
□車 □自転車
分
氏 名
祖
祖父 父
父方 祖
母
母
第二
希望
年齢
保育できない理由(○をつけてください)
住 所(必ずご記入ください)
不
就 遠 高 病 障
存
労 方 齢 気 害
在
不
就 遠 高 病 障
存
労 方 齢 気 害
在
不
就 遠 高 病 障
存
労 方 齢 気 害
在
不
就 遠 高 病 障
存
労 方 齢 気 害
在
フリガナ
電話( ) ‐
フリガナ
電話( ) ‐
フリガナ
電話( ) ‐
フリガナ
電話( ) ‐
その他
( )
その他
( )
その他
( )
その他
( )
申請児童の心身等の状況 該当するものにチェックし、必要に応じて詳しい状況をご記入ください。
□良好
線
□アレルギーがある( ) □通級中( )学級
□その他気になる事がある( )
その他
市処理欄
受付年月日 平成 ・ ・
勤務証明
受付場所 □ 学童保育所 □子ども育成課(受付者: )
他添付書類
併願
兄弟・姉妹申請
学童 ・ ランドセル ・ ルーム
兄・弟・姉・妹
備考・注意事項
受付
平成29年度 サマー学童保育所 利用申請書受付票
様
受付年月日 平成 年 月 日
□ 子ども育成課
□
市処理欄
学童保育所
有・無
受付場所
ランドセル来館 放課後ルーム
有・無
有・無
※受付票は、通知が郵送されるまで、大切に保管ください。
※申請後に就労状況及びご家庭の状況に変更があった場合には、必ずご連絡ください。
学童保育所