更新用 飾区男女平等推進センター 団体登録・利用者登録 兼 減額免除団体登録申請書 ※太枠は必ずご記入ください。 団体名 登録証発行館 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 男女平等推進センター （利用者名） 現在の登録番号と登録証の色をご記入ください。 登録番号 登録証の色 申請区分に○をしてください。 団体登録（青） 団体登録 減額免除（ピンク） 利用者登録（緑） 以下の（１）∼（６）の項目についてご記入ください。 ※（６）は団体登録の方で必要な方のみ フリガナ 氏名 番号 （１）代表者 〒 住所 （２）連絡者 （３）目的 電話 フリガナ 氏名 電話 番号 屋内スポーツ ・ 趣味 ・ 音楽 ・ 会議 ・ 学習会 ・ その他 （例） 男女平等に関する学習会、PTA役員会、体操、社交ダンスの練習など具体的に （４）利用内容 ※団体登録の方は、別途会則を添付してください 人 （５）会員数 内訳 ※団体登録の方は、別途会員名簿を添付してください （区内在住・在勤・在学） 人・ （区外） 人 （６）パスワード ※パソコン、携帯電話サイト、タッチパネルからの申込 （数字4ケタ） みを希望される場合は、パスワードの設定が必要です。 届 出 年 月 日 平成 年 月 届 日 出 者 氏名 住所 〒 電話 飾区長 あて 団体登録・利用者登録・団体登録証減額免除の更新を申請します。 ※ご記入いただいた個人情報は、施設の利用受付及び施設管理のため以外には使用いたしません。 ※この登録申請書は、葛飾区個人情報の保護に関する条例に基づき、適正に管理いたします。 ※個人情報の提供を拒否される場合は、葛飾区公共施設利用団体登録証の更新をすることができません。 個人情報保護管理者 総務部人権推進課長 申請書受付欄 登録証発行日 平成 飾区使用欄 担当者 課長 係長 年 月 減免可否 減免根拠 日 発行館 男女平等推進C 可 ・ 不可 規則第10条 項 号 免除 ・ 100分の 減額 更新用 飾区男女平等推進センター 団体登録・利用者登録 兼 減額免除団体登録申請書 記入 見本 ※太枠は必ずご記入ください。 団体名 （利用者名） カツシカカイ (ﾌﾘｶﾞﾅ) 登録証発行館 葛飾会 男女平等推進センター 現在の登録番号と登録証の色をご記入ください。 100001 登録番号 青 登録証の色 申請区分に○をしてください。 団体登録（青） 団体登録 減額免除（ピンク） daihyousya 連絡者は代表者とは別の 方にしてください 利用者登録（緑） 以下の（１）∼（６）の項目についてご記入ください。 ※（６）は団体登録の方で必要な方のみ フリガナ カツシカ タロウ 氏名 葛飾 太郎 （１）代表者 （３）目的 ５６９８-２２１１ 番号 〒 124-0012 住所 （２）連絡者 電話 飾区立石５－２７－１ 氏名 フリガナ タテイシ ハナ 電話 立石 番号 花 ５６９８-２２１３ 屋内スポーツ ・ 趣味 ・ 音楽 ・ 会議 ・ 学習会 ・ その他 （例） 男女平等に関する学習会、PTA役員会、体操、社交ダンスの練習など具体的に （４）利用内容 男女共に健康増進を図り、生き生きと地域で暮らすことを目的にダンスの練習を行 う。 ※団体登録の方は、別途会則を添付してください 7 （５）会員数 （６）パスワード （数字4ケタ） 内訳 1 届 出 年 月 日 平成 ２８ 年 １１ 月 1 日 人 ※団体登録の方は、別途会員名簿を添付してください 5 （区内在住・在勤・在学） 2 3 4 届 出 者 氏名 住所 電話 2 人・ （区外） 人 ※パソコン、携帯電話サイト、タッチパネルからの申込 みを希望される場合は、パスワードの設定が必要です。 葛飾 太郎 〒 124-0012 飾区立石５－２７－１ ５６９８－２２１１ 飾区長 あて 団体登録・利用者登録・団体登録証減額免除の更新を申請します。 ※ご記入いただいた個人情報は、施設の利用受付及び施設管理のため以外には使用いたしません。 ※この登録申請書は、葛飾区個人情報の保護に関する条例に基づき、適正に管理いたします。 ※個人情報の提供を拒否される場合は、葛飾区公共施設利用団体登録証の更新をすることができません。 個人情報保護管理者 総務部人権推進課長 申請書受付欄 登録証発行日 平成 飾区使用欄 担当者 課長 係長 年 月 減免可否 減免根拠 日 発行館 男女平等推進C 可 ・ 不可 規則第10条 項 号 免除 ・ 100分の 減額
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