飾区地域コミュニティ施設 更新用 団体登録・利用者登録 兼 減額免除団体登録申請書 ※太枠は必ずご記入ください。 団体名 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 登録証発行館 （利用者名） 現在の登録番号と登録証の色をご記入ください。 登録番号 登録証の色 申請区分に○をしてください。 団体登録 団体登録（青） 減額免除（桃） 利用者登録（緑） 活動目的・活動内容・会員人数をご記入ください。 目 的 利用内容 （例） 会議、体操、書道など 会員数 （例） 社交ダンスの練習・ペン習字の練習など具体的に 人 前回更新時または登録時の登録内容のうち、以下の（１） （３）の項目について「変更あり・変更なし」の いずれかに○をしてください。団体登録で会則、会員名簿に変更のある方は、別途ご提出願います。 変更なし 発行館とは別の施設で、新しい登録証の受取を希望される方のみご記入ください。 変更あり 地区センター・学び交流館・憩い交流館 ※変更がある場合、該当番号に○をしてください。該当番号（１）・（２）・（３）は内容もご記入ください。 （１）団体名 フリガナ 氏名 （２）代表者 住所 （３）連絡者 氏名 届 出 年 月 日 平成 年 番号 〒 月 日 電話 フリガナ （５）会員数 （４）目的・内容 電話 フリガナ 番号 ※変更のある方は、「会則」、「会員名簿」にご記入ください。 届 出 者 氏名 住所 電話 飾区長 あて 団体登録・団体登録証減額免除・利用者登録の更新を申請します。 ※ご記入いただいた個人情報は、施設の利用受付及び施設管理のため以外には使用いたしません。 ※個人情報の提供を拒否される場合は、地域コミュニティ施設利用登録証の更新をすることができません。 個人情報保護管理者 地域振興部地域振興課長 登録証発行日 平成 年 月 日 申請書受付欄 記載チェック欄 飾区使用欄 申請書 会則 会員名簿 発行館 担当者 変更の場合のみ 減免継続可否 可 ・ 不可 更新用 飾区地域コミュニティ施設 団体登録・利用者登録 兼 減額免除団体登録申請書 記入見本 ※太枠は必ずご記入ください。 団体名 (ﾌﾘｶﾞﾅ) カツシカカイ 登録証発行館 葛飾会 ○○地区センター （利用者名） 現在の登録番号と登録証の色をご記入ください。 100001 登録番号 登録証の色 青 申請区分に○をしてください。 団体登録 団体登録（青） 減額免除（桃） 利用者登録（緑） 登録証に記載してある 発行館を記入してください。 活動目的・活動内容・会員人数をご記入ください。 目 的 利用内容 （例） 会議、体操、書道など 会員数 書道 （例） 社交ダンスの練習・ペン習字の練習など具体的に １０人 書道の練習 前回更新時または登録時の登録内容のうち、以下の（１） （３）の項目について「変更あり・変更なし」の いずれかに○をしてください。団体登録で会則、会員名簿に変更のある方は、別途ご提出願います。 変更なし 発行館とは別の施設で、新しい登録証の受取を希望される方のみご記入ください。 〇〇 変更あり 地区センター・学び交流館・憩い交流館 ※変更がある場合、該当番号に○をしてください。該当番号（１）・（２）・（３）は内容もご記入ください。 （１）団体名 該当の施設に〇をしてください。 フリガナ 電話 変更がある場合は、○をして該当箇所に記入してください。 フリガナ 氏名 （２）代表者 （３）連絡者 （４）目的・内容 住所 氏名 平成 28年 11月 フリガナ （５）会員数 届 出 年 月 日 番号 〒 団体登録の方で、変更のある方は、別途会則と会員名簿の提出をお願 電話 いします。 番号 ※「会則」、「会員名簿」にご記入ください。 届 1日 出 者 氏名 地域 太郎 住所 〒124-8555 電話 飾区立石５－１３－１ ３６９５－１１１１ 飾区長 あて 団体登録・団体登録証減額免除・利用者登録の更新を申請します。 ※ご記入いただいた個人情報は、施設の利用受付及び施設管理のため以外には使用いたしません。 ※個人情報の提供を拒否される場合は、地域コミュニティ施設利用登録証の更新をすることができません。 個人情報保護管理者 地域振興部地域振興課長 登録証発行日 平成 年 月 日 申請書受付欄 記載チェック欄 飾区使用欄 申請書 会則 会員名簿 発行館 担当者 変更の場合のみ 減免継続可否 可 ・ 不可
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