私は、自己の健康管理に責任を持つと共に、安全に留意し、自己の責任

(様式Ｃ)
競技者登録選手(個人)　・　未登録選手　郵送・FAX・窓口用
私は、自己の健康管理に責任を持つと共に、安全に留意し、自己の責任において今大会に参加
します。
また、大会プログラム作成及び上位者となった場合の報道発表等への個人情報の記載について
は、同意します。
萩原智子杯水泳競技大会in春日井兼サンフロッグ杯水泳競技大会　個人申込書
氏　名
性別
フリガナ
生年月日（西暦）
男
女
〒
月
年
・
学年区分
日
日生
大会当日の年齢
小学
年
歳
-
住　所
県
電　話
-
-
Email
FAX
-
-
所属クラブ名
種　目
エントリータイム
種　目
エントリータイム
５０ｍ自　由　形
分
秒
５０ｍ平　泳　ぎ
分
秒
出場種目
５０ｍ背　泳　ぎ
分
秒
５０ｍバタフライ
分
秒
種目に○
を記入し
記録を記入
１００ｍ自　由　形
分
秒
１００ｍ平　泳　ぎ
分
秒
１００ｍ背　泳　ぎ
分
秒
１００ｍバタフライ
分
秒
２００ｍ自　由　形
分
秒
２００ｍ個人メドレー
分
秒
@\
1,200
×
@\
1,000
×
エントリー料
1種目
大会プログラム事前予約
※ 当日価格は1,200円です
合　計
種目 =
冊
0
円
=
0
円
=
0
円
●お申し込みいただいた方の個人情報は、本大会の事務以外には使用いたしません。
●お支払いいただきました参加費等は、愛知県水泳連盟の競技会における注意事項に準じ、理由の如何に
問わず返金いたしません。
●１２月２０日（火）から大会当日までに、温水プール事務所にて参加費等お支払ください。
（大会当日は大変混み合いますので、できるだけ前日までのお支払いにご協力ください。）

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