入会申込書 入会日 年 月 日 更新 新規 会員NO.8422- 再発行 旧No. フリガナ 氏名 name 生年月日 ｃhristian era 西 暦 birth 固定電話 携帯電話 - month 年 月 - 〒 man 性別 日 sex day 固定電話 携帯電話 男 - phone number female ・ 女 - フリガナ ＊郵便番号は必ずご記入ください ご住所 ＊太枠内全てご記入下さい＊ year ＊市外局番からご記入下さい phone number 担当 都道 府県 - one's present フリガナ address 区市 町村 （You need to write each headings in this flame certainly.) ＊店舗記入欄＊ <証明書種類・番号・有効期限> 運転免許証 保険証 記号 学生証 番号 保険者番号 外国人登録証明書（ 在留 特別永住 改正前の証明書 ) 住民基本台帳カード 年 その他 月 いずれかに〇 ↓確認書類名・学校名所属科学籍番号・身分証番号を記入 日 まで有効 or 発行 いずれかに〇 住所確認を他の公的書類・身分証で行った場合に記入↓ 年 月 日 まで有効 or 発行 いずれかに〇 ★身分証明書の個人情報は厳重に管理し、当店での身分照会以外には使用いたしません★ we charge copied your ID tightly and do not use to inquire to our own thing.
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