訂正が必要な場合は、訂正印による訂正をしてください。 使用できない筆記具等 ・温度変化により無色となるインクを用いたボールペン（「消せるボールペン」） ・修正テープ 様式第２号 岡崎市児童育成センター申請用 就労証明書（給与所得者・内職者・自営業等の専従者用） 住所 岡崎市十王町２丁目９番地 氏名 十王 記入例 証明が必要な者 保護者のかたがご記入ください。 就労者の住所、氏名、証明書の提出先 さくら 岡崎市 証明書の提出先 ■証明が必要な内容 ○○○○ 児童育成センター ※証明者が記入してください。 証明者がご記入ください。 勤 称 株式会社 事業所代表者 勤 務 先 所 在 地 岡崎市○○町字○○○５０番地 勤 務 先 連 絡 先 ０５６４－５１－×××× 様 児童育成センターとは、保護者が労働等により昼間家庭にいない小学生に対し、授業の終 了後に適切な遊び及び生活の場を与えて、その健全な育成を図る施設です。このため、児童 の家庭状況を把握する必要があり、本証明書はそのためのものです。ご記入のほどよろしく お願いいたします。 雇 就 就 務 先 用 労 労 名 形 開 態 始 常勤 日 時 間 基 本 残 的 業 な は 就 除 労 く 時 間 １箇月の就労日数 ２０ 日 ) ・勤務時間が一定でない場合は、特記事項①欄を使用してください。 ※変則勤務で記入できない場合は、シフト表や勤務実績等、就労状況が分かるものを添付し てください。 岡崎中央支店 非常勤 昭和・平成 ( 岡崎市役所 こども部 こども育成課 TEL0564-23-6330・FAX0564-23-7292 ○○○○ 内職（内容： ○ 年 ４ 月 １ ） 日 月 午前・午後 ８ 時 30 分～午前・午後 ４ 時 30 分 ・ 休日 火 午前・午後 ８ 時 30 分～午前・午後 ４ 時 30 分 ・ 休日 水 午前・午後 ８ 時 30 分～午前・午後 ２ 時 00 分 ・ 休日 木 午前・午後 ８ 時 30 分～午前・午後 ４ 時 30 分 ・ 休日 金 午前・午後 ８ 時 30 分～午前・午後 ４ 時 30 分 ・ 休日 土 午前・午後 時 分～午前・午後 時 分 ・ 休日 【特記事項①】非常勤の就労条件、ローテーションなどの事情、派遣の雇用期間、残業の状況等 派遣期間 ・派遣でのお勤めの場合 証明者は派遣元、派遣先のいずれも可ですが、勤務先名称、所在地、連絡先については派 遣先の内容について記入をしてください。 平成○○年４月１日 ～ 平成○○年３月２１日 夜勤勤務（２２時～６時）と一週間毎に交代制勤務 ※変則勤務で上記に記入できない場合は、シフト表や勤務実績等、就労状況が分かるも のを添付してください。 【特記事項②】その他就業に関し説明が必要なことを記載してください。 ・Ｈ29.4.1以降の勤務時間に変更が見込まれる場合は、変更の期日、変更後の就労時間など を特記事項②に記入してください。 ・育児休業からの復職予定者については復職後の就労状況を「就労時間」欄に記入するとと もに、復職予定日及び復職後、短時間勤務を予定している場合はその期間を特記事項②に記 入してください。 基本的に土曜日は休業日だが、他の曜日に入れ替わる場合がある。 育児休暇中（平成○○年〇月〇日復帰予定） 育児休業復職予定者については ①復職後の就労状況について記入されていること。 ②特記事項に復職予定日(平成29年４月１日から平成30 年３月31日）が記入されていること。 《証明者記入欄》 【注意！】 上記の内容について相違ないことを証明します。 証明日は 平成28年11月1日以降 である必要があります。 （宛先） 証明者の職名（人事課長など）は必要です。 代表者でない場合は証明者の個人の私印で可。 証明者の押印がない場合は申請を受付できません。 岡 崎 市 長 平成○○年○月○日 証明者住所 事業所名及び 証明者職氏名 書類審査にあたっては、提出していただいた就労証明書に記入してある内容ですすめさせてい ただきます。証明内容に変更が生じた場合は、変更後の証明書を発行し、速やかに児童育成セ ンターへ提出してください。 岡崎市△△町３丁目××番地 株式会社 ○○○○ 人事課長 岡 〇○○ 岡 ㊞ ※上記の証明内容についての問合せ先 担当者部署氏名 人事課 ○○ △△ (TEL ○○－○○○○ この証明の内容について問い合わせにお答えいただけるご担当者のお名前を記入してください。 ) 2009.11
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