第１９回近畿薬剤師学術大会
当日参加登録申込書
※枠内をご記入ください。記入漏れのないようお願いいたします。
※学生の方は、学生証をご提示ください。
（都道府県）
所
属
薬剤師会・ 非会員 ・
フリガナ
参加者名
勤 務 先
参
住
所
電
話
加 区 分
（☑してください）
事務局記入欄
□
会 員
５，０００円
□
一 般
１０，０００円
□
学 生
２，０００円
学生

記入例 太郎 マンション 101号室 父 一郎 ｰ ｰ

回 体 験 実 演

2016-2017 湯殿山スキー場ロングパス券購入申込書

食品工場GMP達成度診断 申込書

解約月の前月5日まで

クーポン券はこちらから

医療系学生用参加登録用紙 - 第52回 日本糖尿病学会関東甲信越地方会