平成 28 年度 新潟県職員（病院事務） ＜民間病院・医療機関等職務経験者＞採用選考考査申込書 ※受験番号 職 種 写真貼付欄 ※受付日付欄 ６か月以内に撮影し た上半身・脱帽・正面 向きの写真を貼り付 病院事務 けてください。 パスポートサイズ 4.5cm×3.5cm （ふりがな） 氏 （ ） 名 昭和 生年月日 性 月 日生 （平成 29 年 4 月 1 日現在 満 別 男 ・ （〒 現 年 - 歳） 女 （○で囲む） ） (TEL ) 住 所 １書類郵送先 ： （〒 合否等に関する ２電話連絡先 ： 連 ３ＦＡＸ連絡先： 絡 先 - ） ４メール連絡先： 学 学部学科名 校 名 専 攻 名 所 学 中学校 高等学校 大 学 歴 免 許 ・ 資 格 在 地 在 学 期 間 卒業・中退 在学の別 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 卒業・中退 年 月まで 卒業見込 年 月から 卒業・中退 年 月まで 卒業見込 卒業・中退 卒業・中退 取得年月 年 月 年 月 年 月 勤 務 先 職 （部署名） （ 務 内 容 ） （ ） 職 （ ） （ ） （ ） 歴 （ ） （ ） （ ） （ ） 期 間 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 【自己の業績で強調したい点】 私は、新潟県職員（病院事務）採用選考考査を受験したいので申し込みます。 なお、私は次に掲げる各号のどれにも該当しておりません。また、この申込書のすべての記 載事項に相違ありません。 (1)成年被後見人又は被保佐人(準禁治産者を含む。） (2)禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 (3)新潟県職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 (4)日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊すること を主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 平成 年 月 日 氏 名 （署名のこと） １ ※印欄には記入しないでください。 ２ 職歴欄は、勤務先が同一でも職務内容が異なる場合は部署毎に記入してください。
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