平成年度《 0 歳児面接用紙》

平成　年度　《　０　歳　児　面　接　用　紙　》
金町保育園入園に際し、以下の個人情報を園に提供することに同意します。
平成　年　月　日
保護者氏名
児童名
男・女
生年月日平成　年　月　日
生後　ヶ月
◎金町保育園入園前までの育児についてお知らせ下さい
家庭で保育　(主に母親、　主に父親、　主に祖父母、　その他の家族)
保育ママ　(　ヶ月　～　ヶ月の間)
今
ま
で
の
育
児
に
つ
い
て
ベビーシッター　(　ヶ月　～　ヶ月の間)
他の保育園へ通所　(　ヶ月　～　ヶ月の間)　⇒　園名 (
)
◎ご家庭ではお子さんをどのように呼んでいますか？
(
)
◎お家でお子さんはどんな言葉を話しますか？
(
)
職員記入欄
発
育
に
つ
い
て
◎首すわり
(　ヶ月) ◎寝返り
(　ヶ月)
◎おすわり
(　ヶ月) ◎はいはい
(　ヶ月)
◎つかまり立ち
(　ヶ月) ◎歩きはじめ
(　ヶ月)
職員記入欄
◎お子さんが寝る時、布団はどこに敷いて寝ていますか？
ベットに布団を敷いて、　畳に布団を敷いて、　その他(
)
◎どのようにして寝ていますか？
だっこ、　おんぶ、　添い寝、　おしゃぶりをして、　お子さんだけ布団に入りトントンして
◎寝る時の状態は？
睡
眠
に
つ
い
て
うつ伏せ、　あお向け
◎寝るときの癖はありますか？
(
◎日中の睡眠時間は？
)
午前　時　分　～　時　分
午後　時　分　～　時　分
職員記入欄
◎排便の回数は？
便
の
状
態
１日(
)回ぐらい
◎便の状態は？ (
)
◎オムツは何を使用していますか？紙オムツ、　布オムツ
職員記入欄
◎現在何を飲んでいますか？　母乳、　ミルク、　母乳とミルクの混合で、　その他（　）
◎金町保育園ではミルクは森永乳業の「はぐくみ」を使用していますが、ご家庭で使用している
ミルクは何ですか？　ミルクの名前（　）
◎ご家庭で使用している哺乳ビンの乳首についてお知らせ下さい
乳首のサイズ　（　）
乳首の材質　（　）
乳首のメーカー（　）
◎１回の授乳にかかる時間はどれくらいですか？　（　分ぐらい）
◎授乳する時の体勢は？　抱っこして、　お子さんを寝かせて、　その他（　）
食
事
に
つ
い
て
◎飲む量と回数は？　（１回　ｃｃ）　（１日　回）　（１日合計約　ｃｃ）
◎離乳食の開始はいつですか？（　ヶ月～）
野菜スープ
（　ヶ月～）
おもゆ
（　ヶ月～）
◎次の食材を食べたことがありますか？あるものに○印をして下さい。
（乳製品）　牛乳、　ヨーグルト、　チーズ　（　卵　）　黄身、　全卵、　茶碗蒸し
左記以外の物で
（豆　類）　豆腐、　納豆、　油揚げ
お子さんが食べている物が
（魚　類）　白身魚、　赤身魚
ありましたらご記入下さい。
（肉　類）　鶏肉、　豚肉、　鳥レバー、　豚レバー
（芋　類）　じゃが芋、　さつま芋、　さと芋、　春雨
（穀　類）　米、　うどん、　パスタ、　小麦粉製品（　）
（果　物）　ジュース、　果肉、　果汁
◎ご家庭での食事の味付けは？　濃い、　薄い
◎現在どんな形態で食べていますか？　裏ごし、　潰して、　そのまま
◎どんなスタイルで食べていますか？　抱っこ、　テーブル付イス、　食卓に合わせたイス
◎どんなコップを使用していますか？
マグマグ(吸い口、ストロー、両手付コップ)、　両手付コップ、　片手付コップ、　その他(
◎市販のベビーフードを使用したことがありますか？
職員記入欄
ある、　ない
)
◎平熱は何度ですか？　(朝７：００ごろ　℃)
◎薬のアレルギーはありますか？　ある (
)
ない
健
康
に
つ
い
て
◎引きつけを起こしたことはありますか？
ある ( ヶ月ごろ )
ない
◎痙攣止めの座薬を使用した事はありますか？
ある ( ヶ月ごろ )
ない
◎保育園でお子さんが体調が悪くなった場合(熱がある、顔色が悪いなど)、職場やご両親に電話連絡を
入れさせて頂いておりますが、その他どんな場合に連絡が欲しいですか？
◎発達過程の中で歩き始めの転倒や自分の思いを通そうとして、かみつきなどが見られるよいになって
きます。場合によっては跡がついてしまう場合もありますが、どのようにお考えですか？
◎子育てをしていて不安や悩みなどはありますか？
そ
の
他
◎保育園生活にご意見・ご要望がございましたらご記入下さい

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