高校野球 賠償責任保険事故報告書
＜平成28年12月開始分＞
事故通知の際の弊社への報告用紙となります。
必要事項をご記入の上、弊社へのご報告をよろしくお願い致します。
尚、報告・連絡先につきましては、同封、もしくはパンフレットP11に記載の
「東京海上日動 事故受付拠点一覧｣をご参照願います。
賠償責任保険
証券番号：4750547700
保険種目
（カナ)
学校名
氏 名
報告者
(責任者)
住 所
〒
（　）
電話番号
（カナ)
氏 名
被保険者
（傷害請求の場合
のみ記入）
住 所
電話番号
事故日時
〒
（　）
年　月　日　AM ・ PM　：　頃
事故場所
※打球/投球がグラウンド外に出た場合には、方向
もあわせて事故状況の報告をお願い致します。
Ｅ
事故状況
Ｄ
Ｃ
所有者：
自動車の
車　種：
氏　名
住　所
電話番号
Ｂ
担当者：
入庫(予定)日：
TEL：
勤務先
〒
ご自宅：TEL　（　）
勤務先：TEL　（　）
Ｇ
Ｈ
修理工場
損害の場合 登録番号：
被 害 者
Ｆ
Ａ

組織変更に伴う連絡先移転のお知らせ

車両事故報告書 - バルクレンタカー

車両事故速報（第一報）