バルクレンタカー 年 月 日 車両事故報告書 作品名 天候 事故日時 年 月 日 時 分頃 区 府県 事故場所 午後 会社名 区町 市郡 部署 報告書 都道 午前 村 氏名 TEL ※報告書は今後の窓口になる方をご記入下さい。 自車 相手車 登録番号 登録番号 車名 運転者名 運転者名 勤務先 T E L： 警察署 交番 届け出 警察 （自宅 ）T E L： T E L： 所有者名 T E L： 住所： 担当官 ／ 修理先名 修理先名 T E L： T E L： 任意保険 付保先 代理店： 保険会社： 車 両 以 外 の 物 損 、備 考 負傷者氏名 連絡先 病院名 負傷の状況 当方 男・女 歳 相手 T E L TEL 当方 男・女 歳 相手 TEL TEL 事 故 状 況・原 因 現場略図 記号 損傷内容 自車 当方 相手車 進行方向 信号 一時停止 人間 自転車・ オートバイ 相手方 ※ 内 容を漏 れ なくご記 入 の 上 、運 転 免 許 証 写しと合 わ せ て 当日中にお 送りくださ い 。 バルクレンタカー ユープラストーキョーグループ 〒245-0064 神奈川県横浜市戸塚区影取町162-1 FAX. 045-851-7772 045-851-7799 E-Mail. [email protected] TEL.
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