〔相談者が本人以外の場合〕
セカンドオピニオン外来
相
談
同
意
書
愛知県厚生農業協同組合連合会海南病院
病院長殿
私（患者様氏名） は、本同意書を持参しました
（ご相談者） (患者様との関係)
に対
して、貴院担当医師が私の疾患についての診断および治療内容、今後見通しに
つきまして、意見や判断を述べ、私の主治医あての報告書が作成されることに
同意いたします。
平成 年 月 日
生年月日 大正・昭和・平成 年 月 日生
（患者様氏名） 印 

東京医療センター セカンドオピニオン外来 相 談 委 任 状 私（患者さんの

学 校 へ 行 こ う

日生病院 セカンドオピニオン外来 申込書

個人情報保護に関する同意書

ホ リ プ ロ 内 定 者 新 聞 内 定 者 た ち の 将 来 の 夢

健康に関する誓約書 - 関東学生陸上競技連盟