東京医療センター
相
 私（患者さんの氏名）
談
セカンドオピニオン外来
委
任
状
は、
私の病状についての診断および治療内容、今後の見通しにつきまして、
東京医療センターにセカンドオピニオンを希望します。
 私の代理人として、本委任状を持参いたしました
（相談者）
に対し、東京医療センター医師が意見を述べること、
診療情報の提供元あての報告書が作成されることに同意いたします。
年
月
日
署名（患者ご本人）
生年月日
ご住所：
印
年
月
日生