七尾市国際交流ボランティア登録申請書

 (様式第2号)
七尾市国際交流ボランティア登録申請書
(ホームステイ・ホームビジット)
平成 年 月 日
七尾市長 様
私は、七尾市国際交流ボランティアとして活動したいので、下記のとおり申し込みます。
氏名(署名) 印
【基本登録事項】 ※印の欄は記入しないで下さい。
登録年月日
※
登録番号
フリガナ
生年月日
氏 名
職 業
住 所
※
(満 才)
〒
電話 ( )
FAX ( )
携帯電話
Eメールアドレス
連絡方法
1.Eメール 2.自宅 3.携帯電話 (複数可)
家族構成
男性 人 女性 人
提供可能部屋数 和室 部屋 洋室 部屋
ペット状況
希
望
事
有 ・ 無 犬 ・ 猫 ・ その他( )
性 別
1.年齢不問 2.男性 3.女性 年齢層
1.年齢不問 2.10代 3.20代 4.30代~40代 1.言語圏不問 2.英語圏 3.中国語圏 4.韓国語圏 言語圏
5.ロシア語圏 6.その他( 語圏) 項 宿泊可能日数 1.1週間以内 2.2週間~3週間 3.1ヶ月 4.長期
受入可能人数 人まで
通信欄 (その他ご希望などあれば自由にご記入ください。