（様式第２号）
七尾市国際交流ボランティア登録申請書
（ホームステイ・ホームビジット）
平成　年　月　日
七尾市長　様
私は、七尾市国際交流ボランティアとして活動したいので、下記のとおり申し込みます。
氏名（署名）　印
【基本登録事項】　※印の欄は記入しないで下さい。
登録年月日
※
登録番号
フリガナ
生年月日
氏　名
職　業
住　所
※
（満　才）
〒
電話　（　）
ＦＡＸ　（　）
携帯電話
Ｅメールアドレス
連絡方法
１．Ｅメール　２．自宅　３．携帯電話　（複数可）
家族構成
男性　人　女性　人
提供可能部屋数 和室　部屋　洋室　部屋
ペット状況
希
望
事
有　・　無　犬　・　猫　・　その他（　）
性 別
１．年齢不問　２．男性　３．女性　年齢層
１．年齢不問　２．１０代　３．２０代　４．３０代～４０代　１．言語圏不問　２．英語圏　３．中国語圏　４．韓国語圏　言語圏
５．ロシア語圏　６．その他（　語圏）　項 宿泊可能日数 １．１週間以内　２．２週間～３週間　３．１ヶ月　４．長期
受入可能人数 人まで
通信欄　（その他ご希望などあれば自由にご記入ください。

七尾市国際交流ボランティア登録申請書

営業2名(英語圏・韓国語圏)

補 助 事 業 等 実 績 報 告 書 平成27年 月 日 - 戸田市