申 立 書 平成 年 月 日 熊 谷 市 長 宛 住所 熊 谷 市 氏名 申立者 ㊞ 児童名 児童から見た続柄 クラブ名 児童クラブ (第１希望) 児童クラブ入室の申請をするにあたり、下記の理由により、申請児童の保育ができないことを申立てます。 病 名 医療機関名 疾病等の場合 ※1 診断書を添付 してください 出産の場合 入 院 平成 年 月 日 から 通 院 日数 1ヶ月（ ）日 具体的な状況： 出産予定日 平成 年 月 日 ※母子手帳の写し（①父母の氏名等・②出産予定日の記載箇所）を添付してください 障害のある場合 ※各種手帳の写しを 添付してください 介護・看護 をしている場合 ※2 被介護者（被看護 者）の診断書等、又は各 種手帳、又は要介護度の 分かるものの写しを添付 してください 手帳の種類 療育手帳 障害者手帳 級 具体的な状況： 介護・看護を必要とする方の氏名 児童から見た続柄 病名・状態など 手帳の種類・級 （ 級） 要介護度 具体的な状況： 就労・就労予定の 勤務先所在地 場合 採用（予定）年月日 平成 年 月 日 勤務先名称 ※後日、勤務証明書 を提出してください 1ヶ月 （ ）日 （毎週 曜日 ・ 隔週 曜日 ・ その他 ） 学生等の場合 ※学生証（有効期限の記 載があるもの）、及び時 間割の写しを添付してく ださい 勤務日数 1ヶ月 （ ）日 休日 勤務時間 時 分から 時 分まで 学校名・職業訓練校名 □公共職業訓練 時間 時 分から 時 分まで 期間 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで 災害等の復旧に 災害名 あたっている場合 具体的な状況： 発生場所 日数 発生年月日 （平均）週 日 平成 年 月 日 現在、私こと ㊞ は就労しておりませんが、近日中に就労することを 求職中の場合 ※右記文面に署名捺 印してください 確約し、就労次第、勤務証明書を提出します。 求職活動日数 1ヶ月（ ）日 具体的な状況： 上記以外の理由 具体的な状況： ※状況を証明する書類を 添付してください ※1 保護者の診断書は、症状や治療見込期間のみでなく、保育ができない程度が記載されているものを提出し てください。入院の場合は、入院証明書又は医療情報提供書等の写し（入院先・入院期間の記載があるもの）も 可とします。 ※2 診断書は、症状等のみでなく、介護・看護が必要な程度が記載されているものを提出してください。
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