平成２８年度強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）受講申込書
申込年月日：平成
法
人
年
月
日
名
事業所番号
事 業 所 名
障 害 福 祉
サービス種別
〒
事業所所在地
電話番号
連
絡
ＦＡＸ番号
先
申込担当者名
【受講希望者】
受
ふ
講
希
り
望 順
か
人中
番
人中
番
な
氏
名
性
別
男 ・
生年月日（和暦）
年
女
男
月
日
・
年
女
月
日
事業所における
職 種 （ 役 職 ）
希
望 の
日
程
第１回 ・
知的障害・精神障害
有：
児者への支援経験年
数 (H28.12.1 現 在 )
無：
※１
年
第２回
第１回
月
有：
・
年
第２回
月
無：
一つの事業所から複数名の方の受講を希望する場合、受講希望の優先順を記載して
ください。（例：「３人中２番」など）
※２ 研修受講者名簿に登録しますので、氏名・住所等は正確な文字で明瞭に記載してく
ださい。
※３ 選択の項目については、いずれか該当するものを「○」で囲んでください。