平成２８年度強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）受講申込書 申込年月日：平成 法 人 年 月 日 名 事業所番号 事 業 所 名 障 害 福 祉 サービス種別 〒 事業所所在地 電話番号 連 絡 ＦＡＸ番号 先 申込担当者名 【受講希望者】 受 ふ 講 希 り 望 順 か 人中 番 人中 番 な 氏 名 性 別 男 ・ 生年月日（和暦） 年 女 男 月 日 ・ 年 女 月 日 事業所における 職 種 （ 役 職 ） 希 望 の 日 程 第１回 ・ 知的障害・精神障害 有： 児者への支援経験年 数 (H28.12.1 現 在 ) 無： ※１ 年 第２回 第１回 月 有： ・ 年 第２回 月 無： 一つの事業所から複数名の方の受講を希望する場合、受講希望の優先順を記載して ください。（例：「３人中２番」など） ※２ 研修受講者名簿に登録しますので、氏名・住所等は正確な文字で明瞭に記載してく ださい。 ※３ 選択の項目については、いずれか該当するものを「○」で囲んでください。
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