土地改良届（ 盛 土等 ）同意申請書
平成
筑後川土地改良区理事長
年
月
日
殿
申請人住所
氏名
㊞
一． 申請土地の表示
市
町
大
字
字
地目
地
番
面
積
㎡
㎡
一．申請理由及び目的
一．改良の方法（図面添付）
一．誓約書
１，土地改良施設の利用を害さないための措置をとります。
２，争い等が生じた場合は申請人の責により処理します。
３，その他土地改良区の事業に支障を生じる事項についても
申請人により処理します。
４，土地改良届（盛り土）後も土地改良区賦課金を納入致します。
５，当該申請地の農地転用を行う場合は地区除外等決済金を納入致します。
上記のとおり誓約します。
平成
年
月
日
申請人氏名
㊞
地区担当総代
㊞
地区担当役員
㊞
本土地改良区としては異議ありません。
筑後川土地改良区
理事長
㊞

記入例 - 甘楽町

記入例 - 甘楽町

様式第1号（第5条関係） 年 月 日 浅口市長 様 申請者 所 在 地 名 称