平成 年 月 日 茨城県エアロビック連盟 殿 公式競技規定ルーティン及び

平成
茨城県エアロビック連盟
年
月
日
殿
公式競技規定ルーティン及び規定楽曲
使用承認申請書
私は茨城県エアロビック連盟が作成した公式競技規定(ルーティン・楽曲)を
下記の大会で使用するにあたり、承認をいただきたく申請します。
記
ふりがな
1 選手名:
カテゴリー名
2 大会名(複数の場合は全部を記載してください。)
3 使用期日(期間)平成
年
月
日
~
平成
年
月
4 主催者名:
5 使用項目
□
年度
規定ルーティン
□
年度
規定曲
(該当項目に☑)
6 連絡先住所
〒
茨城県
7 連絡先氏名(18 歳未満の選手は保護者氏名)/
電話番号
ふりがな
氏
名:
電話番号:
以上に記入の上、事務局へ FAX 送信してください。 FAX:0299-23-6157
日