④【アレルギー科問診票（食物アレルギー）】

④アレルギー科問診票（食物）
診察券番号
―
―
④【アレルギー科問診票（食物アレルギー）】
以下の質問は食物アレルギー（疑いのため食物除去中も含む）と診断されたことがあるお子さん
（治療中・治ゆ後も含む）に関するものです。
1.
今までに特定の食物でアレルギー症状が出たことはありますか。
（食物負荷試験も含む）
はい
2.
いいえ→ 4 にお進みください
この食物で初めて症状が出た時と、アナフィラキシー（複数の臓器で重いアレルギー症状が同時に起こ
ること）が出た時、エピペン○またはアドレナリン筋肉注射を使用した時の状況について、年齢、症状、
R
食物摂取・接触から症状出現までの時間、エピペン○使用の有無を、食物ごとにお答えください。
R
食物は以下の番号または具体名を記入し、卵については加熱卵と生卵を区別してください。
食物
皮
膚
①卵（加熱） ②生卵
③牛乳
食物（番号または具体名）
例(いくら)
症状が出た年齢
1 歳 6 ヶ月
④小麦
（
）
歳ヶ月
⑤大豆
（
）
歳ヶ月
⑥そば
（
）
歳ヶ月
⑦ピーナッツ
（
）
歳ヶ月
（
）
歳ヶ月
⑧エビ
（
全身
じんましん
部分的
顔の腫れ
☑
唇、まぶたの腫れ
粘
膜
口やのどのかゆみ
鼻水、くしゃみ
呼
吸
器
咳
☑
ぜーぜー・呼吸苦
☑
声がれ・犬吠様咳嗽
腹痛
消
化
器
☑
嘔吐
下痢
元気がない・ぐったり
神
経
☑
眠気
意識障害
循
環
器
血圧低下
不整脈・脈がふれにくい
その他の症状（
）
食物摂取・
30 分以内
接触から症
30 分～2 時間
状出現まで
2～12 時間
の時間
エピペン®/アドレナリン使用
☑
半日以上
あり
☑
※ 記入する欄が足りない場合には、看護師に声をかけてください
国立成育医療研究センターアレルギー科
④アレルギー科問診票（食物）
登録番号
1
）
歳ヶ月
☑
赤み・かゆみ
⓽ゴマ
（
）
歳ヶ月
（
）
歳ヶ月
④アレルギー科問診票（食物）
診察券番号
3.
―
―
質問２に記入した食物について、現在の除去の程度をお答えください。
食物は以下の番号または具体名を記入し、卵については加熱卵と生卵を区別してください。
食物
①卵（加熱） ②生卵
除去の程度
③牛乳
④小麦
⑤大豆
⑥そば
⑦ピーナッツ
⑧エビ
⓽ゴマ
完全除去：食物を含む加工品も含めて、食物をすべて除去している
部分除去：食物を含む加工品や、少量の食物そのものは摂取しているが、
食物の通常量の摂取は避けている
4.
3.1. 食物（
）
完全除去
部分除去
( )歳(
)ヶ月頃から気にせず食べている
3.2. 食物（
）
完全除去
部分除去
( )歳(
)ヶ月頃から気にせず食べている
3.3. 食物（
）
完全除去
部分除去
( )歳(
)ヶ月頃から気にせず食べている
3.4. 食物（
）
完全除去
部分除去
( )歳(
)ヶ月頃から気にせず食べている
3.5. 食物（
）
完全除去
部分除去
( )歳(
)ヶ月頃から気にせず食べている
3.6. 食物（
）
完全除去
部分除去
( )歳(
)ヶ月頃から気にせず食べている
3.7. 食物（
）
完全除去
部分除去
( )歳(
)ヶ月頃から気にせず食べている
質問２に記入した以外の食物で、現在除去しているものがありますか。
いいえ →
はい
5 にお進みください
→ 食物ごとに除去の程度とその理由を以下から一つ選んでください。
食物は以下の番号または具体名を記入し、卵については加熱卵と生卵を区別してください。
食物
①卵（加熱） ②生卵
除去の程度
③牛乳
④小麦
⑤大豆
⑥そば
⑦ピーナッツ
⑧エビ
完全除去：食物を含む加工品も含めて、食物をすべて除去している
部分除去：食物を含む加工品や、少量の食物そのものは摂取しているが、
食物の通常量の摂取は避けている
理由
ア）症状状はでたことがないが、血液検査や皮膚テストで陽性であった
イ）心配なため
ウ）機会がなく未摂取
エ）上記以外で医師の指示
オ）その他
4.1. 食物（
）
完全除去
部分除去
理由（
）
4.2. 食物（
）
完全除去
部分除去
理由（
）
4.3. 食物（
）
完全除去
部分除去
理由（
）
4.4. 食物（
）
完全除去
部分除去
理由（
）
4.5. 食物（
）
完全除去
部分除去
理由（
）
4.6. 食物（
）
完全除去
部分除去
理由（
）
4.7. 食物（
）
完全除去
部分除去
理由（
）
4.8. 食物（
）
完全除去
部分除去
理由（
）
国立成育医療研究センターアレルギー科
④アレルギー科問診票（食物）
登録番号
2
⓽ゴマ
④アレルギー科問診票（食物）
診察券番号
5.
―
―
今までに特定の食物について、食べただけでは何も症状が出ないのに、食べたあとに運動したときだけ、
アレルギー症状が出たことはありますか。
いいえ→6 にお進みください
はい→
5.1. 出たことがある症状を全て選んでください
唇、まぶたの腫れ
あかみ・かゆみ・じんましん
嘔吐・腹痛・下痢
咳・ぜーぜー・呼吸苦
意識障害・血圧低下
その他（
）
5.1. この症状は以下のどの食物を食べて起こりましたか。
小麦
えび
かに
その他（具体的な食物名：
）
5.2. 食物を食べてから運動するまでの時間はどのくらいでしたか。
30 分以内
30 分～1 時間以内
１～２時間
5.3. はじめてこのような症状がおきたのはいつですか。（
）歳
２時間以上
不明
わからない
5.4. 最近 12 ヶ月間に、このような症状はありましたか
いいえ
はい→
（
回数
）回
5.5. この食物の摂取と運動に関する現在の対応について、あてはまるものを全て選んでください。
6.
食物や運動の制限はしていない
運動前には原因食物を除去している
原因食物摂取後の運動を制限している
その他（
）
食物アレルギーの症状出現にそなえて、内服薬は処方されていますか。
いいえ→ 7 にお進みください
はい → 6.1. 使用している内服薬を下から全てえらんでください
内服薬：
ポララミン®
アタラックス®
アレグラ®
アレジオン®
アレロック®
ジルテック®
ザジテン®
ザイザル®
プレドニン®
セレスタミン®
メプチン®
ホクナリン®
その他（薬の名前：
7.
クラリチン®
）
食物アレルギーの症状出現にそなえて、エピペン®（アドレナリン自己注射薬）は処方されていますか。
いいえ→ 8 にお進みください
はい → 7-1. エピペン®を使用したことがありますか。
いいえ
はい→エピペン®を使用したときの詳しい状況について、
質問２の表に記入してあるかご確認ください
国立成育医療研究センターアレルギー科
④アレルギー科問診票（食物）
登録番号
3
④アレルギー科問診票（食物）
診察券番号
8.
―
―
現在、経口免疫療法（アレルギーの原因となる食物を医師の指示により、治療を目的に定期的に食べ続け
ること）を行っていますか。
いいえ
はい
→ 具体的な方法について対象食物ごとにお答えください
8.1.1.
食物：
卵
牛乳
8.1.2.
食品：
食物そのもの（
8.1.3.
摂取頻度：
8.1.4.
摂取量：
毎日
小麦
ピーナッツ
）
加工食品（
）
週 3-4 日
週 1-2 日
週 5-6 日
増量しない・維持量
（
週に 1 回
8.1.6. 増量方法：
約（
8.2.1.
食物：
卵
牛乳
8.2.2.
食品：
食物そのもの（
8.2.3.
摂取頻度：
8.2.4.
摂取量：
毎日
）倍に増量
8.2.6. 増量方法：
約（
8.3.1.
食物：
卵
牛乳
8.3.2.
食品：
食物そのもの（
8.3.3.
摂取頻度：
8.3.4.
摂取量：
毎日
週 1-2 日
約（
）
週 1 日未満
月に 1 回
その他（
ピーナッツ
）
その他（
加工食品（
）
週 3-4 日
週 1-2 日
（
）
その他（
）
その他（
）
週 1 日未満
）ｇ・ｍL
増量する現在の摂取量（
8.3.6. 増量方法：
その他（
）ｇ・ｍL→ 以下の問いにお答えください
2 週に 1 回
週 5-6 日
週に 1 回
）
）ｇ・ｍL
）
8.3.5. 増量頻度：
その他（
週 3-4 日
）倍に増量
増量しない・維持量
）
）
）
（
小麦
週 1 日未満
その他（
増量する現在の摂取量（
週に 1 回
）
その他（
加工食品（
週 5-6 日
8.2.5. 増量頻度：
月に 1 回
ピーナッツ
）
増量しない・維持量
その他（
）ｇ・ｍL→ 以下の問いにお答えください
2 週に 1 回
小麦
）
）ｇ・ｍL
増量する現在の摂取量（
8.1.5. 増量頻度：
その他（
）ｇ・ｍL→ 以下の問いにお答えください
2 週に 1 回
）倍に増量
月に 1 回
その他（
その他（
）
）
④ 【アレルギー科問診票（食物アレルギー）
】は以上です。
記入漏れがないかどうか、再度ご確認ください。
次のアレルギー疾患と診断（疑いも含む）されたことがあるお子さんは、以下の問診票にもお答えくだ
さい。
（治療中・治ゆ後も含む）
アトピー性皮膚炎⇒
②
気管支ぜん息・アレルギー性鼻炎/花粉症⇒
国立成育医療研究センターアレルギー科
④アレルギー科問診票（食物）
登録番号
4
③

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