中津川市職員採用試験申込書 （兼） 中津川市職員採用試験受験票 【1次試験日】 平成28年12月11日(日) （写真貼付欄） 試験区分 ※ 受験番号 縦4.5cm×横3.5cm、 申込前6ヶ月以内に撮 影したもので、帽子な し、上半身、正面向き、 本人と確認できるもの を貼付ください。 ふりがな 氏 名 (平成 注：「※」欄は記入しないでください。 年 【受付時間】 午前8時30分～8時50分 【1次試験会場】 中津川市健康福祉会館 月撮影) 昭和・平成 年 月 日 （満 歳） 生年月日 ＠ e-mail 性別 携帯電話（ ） － （〒 － ） 電話番号（ ） － （〒 － ） 電話番号（ ） － 受験票の 送付先に ○を記入 現 住 所 連 絡 先 (上記以外に連絡 先があれば記入 ください) 【学 歴】 （最終学歴とその前２つ、合計３つを新しいものから順に記入） 学 校 名 学部・学科名 専攻科目 期 間 ○で囲む 年 月から 卒 ･ 卒見込 年 月まで 中退 年 月から 卒 ･ 卒見込 年 月まで 中退 年 月から 卒 ･ 卒見込 年 月まで 中退 【職 歴】 （今までの職歴を新しいものから順に記入） 勤務先（部課名まで記入） 所 在 地 在職期間 職務内容 退職理由 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 【資格・特殊技能】 受験資格に必要な資格免許のほか、自動車運転免許・実用英語検定など、検定・資格免許・特殊な技能等につい て記入してください。また、平成29年3月31日までに確実に取得が見込まれるものも記入ください。 名 称 種別 （段級位等） 取得(予定）年月日 資格免許の取扱機関 ． ． ． ． ． ． （記入欄が不足する場合は、別紙に記入の上、試験申込書に添付してください。） 私は、試験案内に掲げてある受験資格等をすべて満たしており、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。 平成 年 月 日 申込者氏名（自筆）
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