平成28年度膜ろ過浄水施設研修会受講申込書平成28年月日

公益財団法人水道技術研究センター膜ろ過浄水施設研修会事務局行
受講申込受付ＦＡＸ：03-3597-0215 ｅメール：[email protected]
平成28年度膜ろ過浄水施設研修会受講申込書
平成 28 年
① 事業体名
または企業名
②
月
日
会員・非会員
③申込担当者名
④ 所
属
⑤ 振込人名義
⑥ 住
所
〒
⑦ T E L ・ F A X TEL：
－
－
FAX：
－
－
栃木県足利市会場
⑧ 受講会場
⑨受講者所属／役職名
⑩受講者氏名
ふりがな：
氏
名：
ふりがな：
氏
名：
ふりがな：
氏
■⑪振込受講料［平成 28 年
会
月
名：
日に振込予定］
員
￥１８，０００ ×
名
合計金額
円
非会員
￥３０，０００ ×
名
合計金額
円
◆ お申し込みは
・ ①～⑪の項目を御記入のうえ、ＦＡＸまたは、ｅメール（[email protected]）にて
お申し込み下さい。ｅメールでお申し込みの方は件名に“膜ろ過研修会”と御記名下さい。
・ ②、⑪は必ず御記入をお願いします。
・受講申込後 2 週間以内にお振込をお願いいたします。
・研修会は定員に達し次第、締め切りますので御了承下さい。
・本研修会以外のお支払いとあわせて振込をする場合は、申込問合先に御連絡下さい。
◆ 御入金確認後、開催日の 3 日前までに受講票、プログラム、会場案内図を申込担当者宛に
お送りします。
◆ 申込者の個人情報は、本研修会の連絡等に使用するものです。これら個人情報については、
当センターが適切に管理し、他の目的に使用したり、第三者に提供したりすることはありません。

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