受験番号 *この欄記入不要 入学検定料免除申請書 平成 年 月 日 公立大学法人名古屋市立大学 宛 入学時期 平成２９年４月入学 試験区分 私費外国人留学生入試 帰国子女・外国学校出身者入試 推薦入試（Ａ・Ｂ・地域枠） 一般入試（前期・中期・後期） ※いずれかに○ 出願学部 学部 学科 ※経済学部については学科名記入不要 出願者氏名 印 郵便番号 住 － 所 電話番号 （ ） － ≪主たる家計支持者について≫ 氏 名 印 （出願者との続柄： 郵便番号 住 ） － 所 電話番号 （ ） － 平成２８年４月に発生した熊本地震において、下記のとおり被災しましたので、必要書 類を添付のうえ、入学検定料の免除を申請します。 記 被災状況（該当する項目にチェックしてください。 ） □主たる家計支持者の死亡……………必要書類：死亡を証明する書類（写し可） □全半壊 □一部損壊 □全半焼 必要書類：地方公共団体が発行するり災証明書（写し可） □床上浸水 □勤務先被災による収入見込みなし ※ この申請書および受験票等送付のための切手（入試区分によって金額は異なります。） を同封の上、出願書類とともに提出してください。
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