Anmeldeformular - AGLA Update 2016

Klinik und Praxis
Clinique et cabinet
UPDATE
Swiss Atherosclerosis
www.agla.ch
Mittwoch/Mercredi
www.agla-update.ch/2016
7.12.2016
Fax-Nr. 041 748 23 11
AGLA Geschäftsstelle
Medworld AG
Sennweidstrasse 46
6312 Steinhausen
Hotel Allegro
Bern
Anmeldeformular/Bulletin d‘inscription
Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an/Veuillez indiquer:
❑ Prof./Pr
❑ PD
❑ Dr./Dr
❑ Frau/Mme
❑ Herr/M.
❑ Praxis/Cabinet ❑ Spital/Hôpital
❑ Allgemeine Innere Medizin/Médecine interne générale
❑ Hausarztmedizin/Médecin de famille
❑ Kardiologie/Cardiologie
❑ Diabetologie/Diabétologie
Name/NomVorname/Prénom
Strasse/Rue
PLZ/NPAOrt/Lieu
Telefon/TéléphoneE-Mail/E-mail
Datum/DateUnterschrift/Signature
Teilnahmegebühr/Frais de participation
Ärzte/Médecins
❑ CHF 50.­–
Assistenzärzte/Médecins assistants
❑ CHF 30.­–
Studenten*/Étudiants*
❑ kostenlos/gratuit
*Studenten müssen eine Kopie des Studentenausweises einreichen/Les étudiants doivent fournir une copie de la carte d‘étudiant
Zahlungen/Paiement des frais
Nach der Anmeldung erhalten Sie eine Rechnung für die Teilnahmegebühren, welche gleichzeitig als Bestätigung gilt. Die Teilnahmegebühren
sind vor dem Kongress zu überweisen./Après votre inscription vous recevrez une facture pour les frais, qui sert également de confirmation.
Les frais d’inscription doivent être payés avant le congrès.
Abmeldung/Annulation de l’inscription
Bei Abmeldungen bis zum 16. November 2016 wird eine Bearbeitungsgebühr von CHF 20.– nicht zurückerstattet/bleibt geschuldet. Bei Abmeldungen
ab dem 17. November 2016/Nichterscheinen wird die Einschreibegebühr nicht zurückerstattet/bleibt geschuldet/Lors d’annulation de l’inscription
jusqu’au 16 novembre 2016, les frais de dossier d’un montant de CHF 20.– ne seront pas remboursés/resteront dus. Lors d’annulation de l’inscription
à partir du 17 novembre 2016 ou en cas d’absence, les frais d’inscription ne seront pas remboursés/resteront dus.