OERG
2016
27. – 29. OKTOBER 2016
SYLLABUS
ch
i
e
r
er
t
s
g/Ö
r
u
b
z
l
a
S
www.oerg-kongress.at
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
FIT-FÜR-DEN-FACHARZT
Freitag, 28. Oktober 2016 / Mozart-Saal 4
09:00 – 10:30 FFF Sitzung 1 – Basiskurs Modul B –
Gefäß verschließende Verfahren inkl. Coils,
Flüssigembolisate, Partikel, Plugs etc. (Teil 1)
Moderation: F. Karnel, Wien & M. Schoder, Wien
09:00 – 09:15
09:15 – 09:30
09:30 – 09:45
09:45 – 10:00
10:00 – 10:30
Aufklärung, prozedurale Standards und Medikation
F. Karnel, Wien
Materialkunde: Katheter, Mikrokatheter, Drähte, Embolisate
M. Cejna, Feldkirch
Embolisation von Aneurysmen (viszeral und peripher)
K. Hausegger, Klagenfurt
Obere und untere GI Blutungen
A. Chemelli, Baden
Quiz und Diskussion
11:00 – 12:30 FFF Sitzung 2 – Basiskurs Modul B –
Gefäß verschließende Verfahren inkl. Coils,
Flüssigembolisate, Partikel, Plugs etc. (Teil 2)
Moderation: C. Neumann, Wien & P. Waldenberger, Salzburg
11:00 – 11:15
11:15 – 11:30
11:30 – 11:45
11:45 – 12:00
12:00 – 12:30
Blutungen bei Trauma
R. Portugaller, Graz
Weibliches Becken
(Myomembolisation, Pelvic congestion, postpartale Blutung)
C. Neumann, Wien
Männliches Becken (Varicocelen-, Prostata-Embolisation)
C. Neumann, Wien
Slow-flow und high-flow Gefäßanomalien
P. Waldenberger, Salzburg
Quiz und Diskussion
2
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
14:00 – 15:30 FFF Sitzung 3 – Basiskurs Modul C –
Diagnostische Punktionen, Drainagen, PTCD,
Gallenwege, TIPSS, Gastrostomie, Ports etc. (Teil 1)
Moderation: M. Gschwendtner, Linz & A. Schuster, Bregenz
14:00 – 14:15
14:15 – 14:30
14:30 – 14:50
14:50 – 15:05
15:05 – 15:30
Biopsien und deren Komplikationsmanagement
A. Schuster, Bregenz
Drainagen
B. Glodny, Innsbruck
Methoden und Techniken der Schmerztherapie
M. Augustin, Graz
Ganglienblockaden und Vertebroplastie
M. Gschwendtner, Linz
Quiz und Diskussion
16:00 – 17:30 FFF Sitzung 4 – Basiskurs Modul C –
Diagnostische Punktionen, Drainagen, PTCD,
Gallenwege, TIPSS, Gastrostomie, Ports etc. (Teil 2)
Moderation: R. Dorffner, Eisenstadt & M. Schoder, Wien
16:00 – 16:15
16:15 – 16:30
16:30 – 16:45
16:45 – 17:00
17:00 – 17:30
ICCs und Ports
P
M. Uggowitzer, Leoben
Portale Hypertension
(TIPSS, Embolisation portosystemischer Shunts und Varizen)
M. Freund, Innsbruck
Gallengangsinterventionen
(maligner und benigner Verschluss, Galleleck, Stein)
M. Schoder, Wien
Ernährungssonden, Ösophagus- und Rektumstent
R. Dorffner, Eisenstadt
Quiz und Diskussion Die Programmerstellung erfolgte in Zusammenarbeit mit der ÖGIR, der Österreichischen
Gesellschaft für Interventionelle Radiologie und minimal-invasive Therapie
3
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
FIT-FÜR-DEN-FACHARZT
Samstag, 29. Oktober 2016 / Mozart-Saal 4
09:00 – 10:30 FFF Sitzung 5 – Basiskurs Modul D –
Onkologische Verfahren inkl. TACE oder andere
tumorspezifische Embolisationen, SIRT, Ablationen,
perkutane Tumortherapien (Teil 1 – perkutan)
Moderation: R. Bale, Innsbruck & J. Kettenbach, St. Pölten
09:00 – 09:15
09:15 – 09:30
09:30 – 09:45
09:45 – 10:00
10:00 – 10:30
aterialkunde – perkutane Ablationsverfahren
M
F. Lomoschitz, Wien
Ablation Lebermetastasen
J. Kettenbach, St. Pölten
Ablation HCC
R. Bale, Innsbruck
Ablation Niere, Knochen, Lunge
H. Fellner, Baden
Quiz und Diskussion
11:00 – 12:30 FFF Sitzung 6 – Basiskurs Modul D –
Onkologische Verfahren inkl. TACE oder andere
tumorspezifische Embolisationen, SIRT, Ablationen,
perkutane Tumortherapien (Teil 2 – vaskulär)
Moderation: B. Glodny, Innsbruck & F. Wolf, Wien
11:00 – 11:15
11:15 – 11:30
11:30 – 11:45
11:45 – 12:00
12:20 – 12:30
Embolisation/Chemoembolisation/Chemoinfusion
J. Petersen, Innsbruck
Radioembolisation
L. Pallwein-Prettner, Linz
Präoperative Tumorembolisation
F. Wolf, Wien
Tumorboard
C. Kölblinger, Ried
Quiz und Diskussion
Die Programmerstellung erfolgte in Zusammenarbeit mit der ÖGIR, der Österreichischen
Gesellschaft für Interventionelle Radiologie und minimal-invasive Therapie
4
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Aufklärung,
prozedurale Standards
und Medikation
F. Karnel, Wien
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
OERG 2016
Salzburg, 27. – 29.Oktober 2016
FFF – Basiskurs Modul B….
Aufklärung,Medikation: Literatur
Aufklärung
prozedurale Standards
periinterventionelles Management
Medikation
[email protected]
F.Karnel
IRKK – Interventionell Radiologisch-Kardiologisches Kompetenzzentrum,
Seite 1
Zentralröntgen, KFJ - Spital
F.Karnel
IRKK – Interventionell Radiologisch-Kardiologisches Kompetenzzentrum,
Seite 2
Zentralröntgen, KFJ - Spital
21.10.2016
21.10.2016
B.Radeleff: ANGIOFIBEL, Springer,2013;
530Seiten,
Peri-und postinterventionelle Therapie: 69-76
Analgesie, Anaphylaxie
Arterielle Hypertonie
Antiarrhythmika
Spasmusprophylaxe und Spasmolytika
Kontrollierte Hypotension
Antikoagulation
Sedierung
Vasodilatatoren
Blutstillung und Gerinnung
Laborparameter
Literatur
CIRSE – Vascular Intervention, 2013
Drugs used during angioplasty/intervention
CIRSE - Non Vascular Intervention, 2013
BX/DX – pre-procedure coagulation tests, correction of
abnormalities
F.Karnel
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Seite 3
Zentralröntgen, KFJ - Spital
F.Karnel
IRKK – Interventionell Radiologisch-Kardiologisches Kompetenzzentrum,
Seite 4
Zentralröntgen, KFJ - Spital
21.10.2016
21.10.2016
Präinterventionelles Management
Aufklärung,Medikation: Rahmenbedingungen
•
•
•
•
• Interdisziplinäre Besprechung
(Gefässboard,Tumorboards…)
• Kenntnisse d. Laborparameter (Normwerte)
Stationäre Aufnahme (am Vortag)
Info-,Aufklärungsgespräch
IR
Kontrolle aller Unterlagen
IR
Prämedikation – Infusion (1000ml Ringerlactat)
 Zusätzl. Medikation am Aufnahmetag, am Eingriffstag mit
interdiszipl.Tag/Wochenstation festgelegt SOP
 unmittelbar prä-,postintervent. Management
SOP
 INR
0,9 – 1,1
1,5 – 2,5 (– 3)
 aPTT
 Thromboplastinzeit(Quick)
 Thrombo
20 – 38s
70-100%
150–350
<50.000 Transf.
• Kenntnisse der Medikation
www.cirse.org/profession/IRPatientSafetyChecklist
F.Karnel
IRKK – Interventionell Radiologisch-Kardiologisches Kompetenzzentrum,
Seite 5
Zentralröntgen, KFJ - Spital
21.10.2016
www.cirse.org/profession/IRPatientSafetyChecklist
F.Karnel
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Seite 6
Zentralröntgen, KFJ - Spital
21.10.2016
Aufklärung, prozedurale Standards und Medikation 6
1
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
CAVE: TASS,Clopidogrel…
7 – 10 Tage pausieren vor
LungenBx!); in:
CT-gesteuerte perkutane
Punktionen am Beispiel
der Lungen-Bx
A.Saur; Radiopraxis
2014;1:9-17
Medikation – Category 1,2,3 Procedures
low-moderate-significant risk of bleeding
1) Consensus Guidelines for Periprocedural Management of Coagulation
Status and Hemostasis Risk in Percutaneous Image-guided
Interventions. PC Maloy et al , SIR-SOP Committee & CIRSE
Endorsement. JVIR 2009;20:240-249
2) Consensus Guidelines for Periprocedural Management of Coagulation
Status and Hemostasis Risk in Percutaneous Image-guided
Interventions. IJ Patel et al, SIR-SOP-Committee & CIRSE
Endorsement. JVIR 2012; 23:727-736
3) Addendum of Newer Anticoagulants to the SIR Consensus
Guidelines. IJ Patel et al for the SIR SOP-Committee & CIRSE
Endorsement. JVIR 2013;24:641-645
F.Karnel
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Seite 7
Zentralröntgen, KFJ - Spital
F.Karnel
IRKK – Interventionell Radiologisch-Kardiologisches Kompetenzzentrum,
Seite 8
Zentralröntgen, KFJ - Spital
21.10.2016
21.10.2016
Medikation – Category 1 Procedures
low risk of bleeding
Medikation – Category 1 Procedures
low risk of bleeding
Vascular
Dialysis access interventions
Central line removal
IVC filter placement, Venography
PICC Placement
Non Vascular
Thoracentesis, Paracentesis
Thyroid biopsy
Superficial aspiration,drainage, biopsy (excl.
Intrathoracic, intraabdominal sites)
Catheter exchange(Biliary,Nephrostomy,PAD-catheter)
•
•
•
•
•
•
•
•
F.Karnel
IRKK – Interventionell Radiologisch-Kardiologisches Kompetenzzentrum,
Seite 9
Zentralröntgen, KFJ - Spital
21.10.2016
Medikation – Category 2 Procedures
moderate risk of bleeding
Venous Intervention
transjug.liver bx
tunneled central venous catheters
Non Vascular
PAFD + Bx (abdominal,retroperitoneal)
Lung Bx, Liver Bx
perc.Cholecystostomy, perc.Gastrostomy, RFA
Spine procedures(VertebroKyphopl.,Schmerzblockaden),
F.Karnel
IRKK – Interventionell Radiologisch-Kardiologisches Kompetenzzentrum,
Seite 11
Zentralröntgen, KFJ - Spital
21.10.2016
do not withhold
do not withhold
withhold 1 dose before procedure
withold 5 days; - LMWH
do not withhold
do not withhold
do not withhold
do not withhold
F.Karnel
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Seite 10
Zentralröntgen, KFJ - Spital
21.10.2016
Vascular
arterial Intervention with access size -7F
Aspirin
Clopidogrel
LMWH
Coumadin
Dabigatran(Pradaxa)
Rivaroxaban(Xarelto)
Argatroban
Apixaban(Eliquis)
Medikation – Category 2 Procedures
moderate risk of bleeding
•
•
•
•
•
•
•
•
Aspirin
Clopidogrel
LMWH
Coumadin
Dabigatran(Pradaxa)
Rivaroxaban(Xarelto)
Argatroban
Apixaban(Eliquis)
do not withhold
withhold for 5 days
withhold 1 dose before procedure
withhold 5 days; - LMWH
(2-5days)
1 day (Praxbind)
(2-5days)
1 day
(4h)
1 day
(1-2days)
1 day
St.p. PCI (DES, Absorb..) = duale Plättchenhemmung f.12 Mon
zwingend!
Was machen??
F.Karnel
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Seite 12
Zentralröntgen, KFJ - Spital
21.10.2016
Aufklärung, prozedurale Standards und Medikation 7
2
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Medikation – Category 1,2 Procedures
low & moderate risk of bleeding
Cat 1:
Dialysis access interventions
Venography, Central line removal
PICC placement, IVC filter placement
Vascular
TIPS
Cat.2:
Arterial interventions with access size up to 7F
Venous Interventions, transjug.liver biopsy
Tunneled central venous catheter
SOP: vasculäre IR - Verfahren:
Aspirin, Clopidogrel, LMWH,
Marcoumar:
NOAks
weiter
weiter
weiter
F.Karnel
IRKK – Interventionell Radiologisch-Kardiologisches Kompetenzzentrum,
Seite 13
Zentralröntgen, KFJ - Spital
21.10.2016
Medikation – Category 3 Procedures
significant risk of bleeding
•
•
•
•
•
•
•
•
Aspirin
Clopidogrel
LMWH
Coumadin
Dabigatran(Pradaxa)
Rivaroxaban(Xarelto)
Argatroban
Apixaban(Eliquis)
F.Karnel
IRKK – Interventionell Radiologisch-Kardiologisches Kompetenzzentrum,
Seite 15
Zentralröntgen, KFJ - Spital
Postinterventionelles Management:
Visite (nachmittags, am nächsten TAg)
IR
(US-Kontrolle der Punktionsstelle vor Entlassung - IR)
Entlassung – üblicherweise am nächsten Tag
klin.Ko./ Bildgebung :
nächster Tag,1 Woche
• Management & Dokumentation eventueller
Komplikationen
F.Karnel
IRKK – Interventionell Radiologisch-Kardiologisches Kompetenzzentrum,
Seite 17
Zentralröntgen, KFJ - Spital
21.10.2016
Non Vascular
Renal Bx
Biliary Interventions (new tract)
Nephrostomy tube placement
RFA - complex
F.Karnel
IRKK – Interventionell Radiologisch-Kardiologisches Kompetenzzentrum,
Seite 14
Zentralröntgen, KFJ - Spital
21.10.2016
Postinterventionelles Management:
withhold for 5 days
withhold for 5 days
withhold 1 dose before procedure
withhold 5 days; - LMWH
(2-5days)
1 day
(2-5days)
1 day
(4h)
1 day
(1-2days)
1 day
21.10.2016
•
•
•
•
Medikation – Category 3 Procedures
significant risk of bleeding
F.Karnel
IRKK – Interventionell Radiologisch-Kardiologisches Kompetenzzentrum,
Seite 16
Zentralröntgen, KFJ - Spital
21.10.2016
Society of Interventional Radiology(SIR)
Standards of Practice Committee
Classification of Complications by Outcome
Minor Complications:
A) No therapy,no consequence
B) Nominal therapy,no consequence;includes
overnight admission for observation only
Major Complications:
C) Require major therapy,minor hospitalization (<48h)
D) Require major therapy,unplanned increase in level
of care,prolonged hospitalization (>48h)
E) Permanent adverse sequelae
F) Death
F.Karnel
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Seite 18
Zentralröntgen, KFJ - Spital
21.10.2016
Aufklärung, prozedurale Standards und Medikation 8
3
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Materialkunde:
Katheter, Mikrokatheter,
Drähte, Embolisate
M. Cejna, Feldkirch
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
FFF Sitzung 1 - Basiskurs Modul B –
Gefässverschließende Verfahren inkl. Coils, Flüssigembolisate, Partikel, Plugs etc. (Teil 1)
Materialkunde:
Katheter, Mikrokatheter, Drähte, Embolisate
12.10.2016
Wissenswertes/ Maßeinheiten
• 1 French = 0,33 mm
• 1 Inch = 2,54 mm
•
•
•
•
Katheter werden mit Außendurchmesser (AD) angegeben
Schleusen werden mit Innendurchmesser (ID) angegeben
bei Katheter müssen ID nachgelesen werden
bei Mikrokatheter müssen ID und AD nachgelesen werden
• vor Beginn der Intervention Materialien planen
– (vor allem bei Mikrokatheter, AD & ID, Partikel, Coils)
Manfred Cejna
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Akademisches Lehrkrankenhaus LKH Feldkirch
[email protected]
OERG 2016
Diagnostische Katheter
– 4 French, 5 French, 6 French
– vorzugsweise 0,038“ Innenlumen damit für
fast alle Mikrokatheter geeignet
– keine Seitenlöcher (vermeidet Komplikationen
= �Coil-trapping“ oder Thrombus - Embolien)
– verschiedene Spitzenkonfigurationen
– unterschiedliche Schaftmaterialien
– ± hydrophiles Coating
Zugang
Katheter
Führungskatheter
Mikrokatheter
https://www.merit.com/document-viewer/?dp=http://cloud.merit.com/catalog/Brochures/400741001-G.pdf
[email protected]
OERG 2016
[email protected]
OERG 2016
Diagnostische Katheter & Führungskatheter
Mikrokatheter Eigenschaften
• Führungskatheter
•
Außendurchmesser (Fr)/ Innendurchmesser (Inch)
•
Shapes
–
–
–
–
–
größerer Innendurchmesser (> 0,038“)
5 French (0,056“ ID) =
1,42 mm
= 4,3 French
6 French (0,070“ ID) =
1,78 mm
= 5,4 French
8 French (0,091“ ID) =
2,31 mm
= 7 French
verschiedene Spitzenkonfigurationen
•
6F Guide 0,070“ + 5F (Vertebralis) 0,038“ + 0,038“ Glidewire (= 2,9 French)
– 30–50 cm länger als diagnostischer Katheter
– vorgeformt oder formbar über Dampf
•
Tapering, hydrophiles Coating, Braiding
•
Röntgensichtbarkeit der Spitze
•
DMSO/ Lipiodol/ Zytostatika Kompatibilität
•
Teleskoptechnik:
Katheterlänge
•
© Boston Scientific
Angio über Injektor
– Innen-DM / Druckbelastbarkeit (psi)
© Terumo
Marker für Coilapplikation (Detachable-Coils)
– Info über Totvolumen notwendig (DMSO)
– ggf. ablösbare Spitze (Cyanacrylate, Onyx)
© Balt
[email protected]
OERG 2016
[email protected]
OERG 2016
Materialkunde : Katheter, Mikrokatheter, Drähte, Embolisate 10
1
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
12.10.2016
Mikrokatheter
• Neuromikrokatheter
– kleiner Innendurchmesser (ID) < 0,016“
– schmaler distaler Außendurchmesser (< 2 French)
– sehr flexibel, geeignet für sehr gekurvte Zugänge in schmalen
Gefäßen
• Periphere Mikrokatheter
– Standard – ID zwischen 0,016“ und 0,021“
− Partikel bis 500µm, Coils,........
– �High-Flow“ – größerer ID zwischen 0,022“ und 0,027“
− Chemoembolisation, Stroke Therapy (Stent-Retriever)
− Partikelembolisation mit Partikel > 500µm
Vorbereitung von Perfusor oder
Druckbeutel bei Kombination
Katheter/ Mikrokatheter –
verhindert Thrombenbildung
(5.)
2.
(6.)
4.
3.
1.
[email protected]
OERG 2016
Drähte
•
Embolisationsmaterialien
Arbeitsdrähte – Wechseldrähte
–
–
–
–
Metalldrähte ± hydrophiler Beschichtung
180 cm bis 300 cm
weicher bis rigider (steiferer) Schaft (hat mehr Support)
Oft �floppy“ Spitze (atraumatisch)
•
Rekanalisations (CTO) Drähte
•
steuerbare Drähte
•
Drähte für Mikrokatheter
•
•
•
0,014“ Drähte
0,018“ Drähte
0,035“ – 0,038“ Drähte
Gelfoam
......
– für 0,014“ oder 0,018“
– rigide, schmale Spitze, erhöhte Penetrationskraft in Verschlüssen
Beads
Weitere
PVA
Embospheres
Beadblock
Embozene
........
– oft Nitinolkern, 1:1 Bewegungs-Steuerung, gebogene oder biegbare
Spitze
– auch für Mikrokatheter
Plugs
Detachable Balloons
........
Flüssigembolisate
Coils
Pushable
Detachable
Mechanisch, Elektrolytisch..
– 0,010“ bis 0,016“
[email protected]
Permanent
Temporär
Cyanacrylate
Onyx
Alkohol
OERG 2016
[email protected]
Embolisationsmaterialien
Gelfoam
•
•
•
•
•
Gelfoam
Beads = Partikel = Mikrospheres = Microparticles
Coils
Plugs
Flüssigembolisate
• wird in der Chirurgie als Hämostatikum verwendet
• Gelatine aus gereinigter Schweinshaut
•
die Wahl des Embolisationsmaterials richtet sich nach:
•
•
Target Embolisation = Embolisation des Zielgebietes
Non-Target Embolisation = unerwünschter/ ungeplanter
Gefäßverschluss
–
–
–
–
– Schwamm oder Puder
− Spongostan©, Gelitaspon© oder Curaspon©
Durchmesser des Gefäßes
Flussgeschwindigkeit im Gefäß
(gewünschter) Ort des Gefäßverschlusses
Verschlussdauer (temporär oder permanent)
− weitere Faktoren wie z.B. Chemotherapeutikumbeladung von Beads bei
Tumorembolisation (= drug eluting beads)
[email protected]
OERG 2016
OERG 2016
• resorbierbares Embolisationsmaterial für temporäre
Embolisation
– Trauma
– nach TACE (transarterielle Chemoembolisation)
– Alternative ist hier Embocept-S© (Stärkepartikel)
[email protected]
OERG 2016
Materialkunde : Katheter, Mikrokatheter, Drähte, Embolisate 11
2
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
12.10.2016
Gelfoam – Vorbereitung
[email protected]
OERG 2016
Partikel (Beads) - Übersicht
•
irreguläre (nicht sphärische) Partikel
•
uniforme sphärische, kalibrierte Partikel
•
Unterscheidung
– Polyvinylalkohol (Contour, PVA)
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Embosphere (trisacryl gelatin acryl polymer TGMS)
BeadBlock (acryl-amido polyvinyl alcohol asPVA)
Embozene (PMMA – polyphosphazen nanocoat PMMA-PP)
Hydropearls (PEG - polyethylene glycol)
.........
Physikalische Eigenschaften (Größe, Komprimierbarkeit,..)
Handling
Biologische Wirkung (Entzündung, Fibrose, Abbau)
Reversiblität (Aggregation, Redistribution, Rekanalisation)
Klinische Ergebnisse (Indikation vs Größe)
[email protected]
Coils
Plugs
•
•
•
•
•
•
•
Detachable (fixiert am �Pusher“, kontrollierte Absetzung z.B.
mechanisch oder elektrolytisch, das Coil kann ggf. wieder komplett
entfernt werden wenn es nicht abgesetzt wurde – hohe Sicherheit!)
Pushable (nicht fixiert am Pusher, weniger kontrolliert absetzbar),
billiger
Mikrocoils < 0,035“ (zumeist Platin) werden über Mikrokatheter
abgesetzt
Standard Coils ≥ 0,035“ (aus Inconel oder Platin) werden über
diagnostische Katheter abgesetzt
•
•
•
•
OERG 2016
Nitinolnetzkonstruktionen oder PTFE-Nitinol-Schirm Konstruktionen
ermöglichen einen prompten Gefäßverschluß durch eine
Obstruktion des kompletten Gefäßquerschnitts
Gefäßverschluss durch Flußverlangsamung/ Thrombusformation
von 3 mm (appliziert über Mikrokatheter)
bis 22 mm (appliziert über eine 7F Schleuse oder 9F Guiding
Katheter)
Oversizing um ≈ 30%
– z.B. Amplatzer Plug 12mm DM für 8mm Gefäß-DM
für raschere Thrombusformation können Coils mit Dacron- oder
PGLA-Fäden besetzt sein (= �fibered coils“)
für promptere Querschnittsobstruktion können Coils mit einer
Hydrogelschicht gecoatet sein die im Blutstrom aufquillt (und das
Volumen des Coils bis auf das 5-9-fache erhöht)
© St. Jude
[email protected]
OERG 2016
[email protected]
OERG 2016
Materialkunde : Katheter, Mikrokatheter, Drähte, Embolisate 12
3
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
12.10.2016
Flüssige Embolisate
•
•
für rasche zumeist flußgesteuerte Embolisation z.B. bei schnellem
Fluss (z.B. AV-Malformationen, Embolisation von Blutungen bei
schlechter Gerinnung und schlechter direkter Erreichbarkeit mittels
Mikrokatheter), technisch anspruchsvoll
Cyanacrylate
•
Onyx
•
ein weiteres flüssige Embolisat ist Alkohol, der Gefäßverschluss
entsteht durch Proteindenaturierung und Endothelschädigung, ebenfalls
technisch anspruchsvoll
– schnelle Polymerisation bei Kontakt mit Blut
– um eine vorzeitige Polymerisation zu verhindern erfolgt die Applikation über
Mikrokatheter nach nach Spülung mit > 5% Glucoselösung zusammen mit
Lipiodol (Sichtbarkeit unter Durchleuchtung)
– NBCA n-butyl-2 cyanacrylate (Histoacryl)
– NBCA-MS-Co-monomer (Glubran 2)
– ethylene-vinyl-alcohol-copolymer, gelöst in dimethyl sulfoxide (DMSO) mit
Tantalpuder um es in der Durchleuchtung sichtbar zu machen
– sehr langsame Applikation über Mikrokatheter, technisch ebenfalls
anspruchsvoll
[email protected]
OERG 2016
Materialkunde : Katheter, Mikrokatheter, Drähte, Embolisate 13
4
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Obere und untere
GI Blutungen
A. Chemelli, Baden
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
19.10.2016
Definition
▪
Obere GI Blutung:
-
Andreas Chemelli
LK Baden-Mödling
FFF 1 – Basiskurs Modul B
Gefäß verschließende Verfahren inkl. Coils, Flüssigembolisate, Partikel,
Plugs etc.
- Ösophagus
- Magen
- Duodenum
Landesklinikum Baden-Mödling
Landesklinikum Baden-Mödling
Obere und untere GI Blutungen
Häufigkeit
▪
-
unterhalb des Treit´schen Bandes
- Dünndarm
- Dickdarm
- Rectum
Diagnosis of gastrointestinal bleeding: A practical guide for clinicians;
World J Gastrointest Pathophysiol 2014 November 15; 5(4): 467-478;
90 % obere – 10 % untere GI Blutungen
▪
Mortalität: 5-10%
Kolondivertikel
Magenulcus
Entzündungen
Tumoren
Refluxösophagitis
Mallory Weiss Läsion
Tumoren
Varizen Ösophagus, Magen
▪
-
70-80 % sistieren spontan,
-
10 % bluten anhaltend
-
25 % erleiden 2 Blutung
-
• Hinterwand des Bulbus duodeni, A. gastroduodenalis,
pankreaticoduodenale Arkaden
• Kleine Magenkurvatur: A. gastrica sinistra
30 % nach Behandlung Rezidiv Blutung innerhalb von 3 Tagen
▪
Ösophagus- und Fundus Varizen Blutungen: 25 %
▪
Mortalität 5-11%
Landesklinikum Baden-Mödling
70-80 % sistieren spontan
Schleimhautlängsrisse ösophagogastraler Übergang bedingt durch chronische
Schädigung
Varizen Dickdarm, Rektum
Kolondivertikel: 40%
-
-
Angiodysplasien
Untere GI Blutung: 20/100.000 Einwohner
Peptisches Ulkus: 50 %; Ulcus duodeni > Ulcus ventriculi,
Mallory Weiss Läsionen: 5 – 15 %
Untere GI Blutung: 10%
Duodenalulcus
Erosionen
Landesklinikum Baden-Mödling
▪
Landesklinikum Baden-Mödling
Variköse – nicht variköse Blutung
▪
Untere GI Blutung:
Obere GI Blutung: 90%
200/100.000 Einwohner
Obere GI Blutung: 150/100.000 Einwohner
Landesklinikum Baden-Mödling
▪
Gastrointestinale Blutung
▪
▪
oberhalb des Treit´schen Bandes
▪
Entzündung: 25%
▪
Angiodysplasie: 10%
▪
Tumoren: 10%
▪
Andere Ursachen zb Hämorrhiden
▪
Mortalität: 2-9%
▪
15-20% der transrektalen Blutung ist die Quelle der Obere GI Trakt
Obere und untere GI Blutungen 15
1
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Diagnostik
Spiral CT
Spiral CT
▪
digitale Subtraktionsangiographie
▪
Doppelkontrastmitteluntersuchung:
weitgehend ersetzt durch Endoskopie
-
ev. bei inkompletter Koloskopie, nicht bei akuten und lebensbedrohenden
Blutungen (cave: Barium)
-
Bariumeinlauf für Therapie
-
Dünndarm: Sellinkpassage
▪
MRT
▪
Szintigraphie
direkter Nachweis des KM Austrittes in das Darmlumen (0,5 ml/min1)
-
Blut oder KM Depot im Darmlumen
-
Sensitivität bis 85 %
-
Nativ Phase: intraluminaler KM Rest, Verkalkung; 5 mm Schichtdicke
-
Arterielle KM Phase Abdomen: 3 - 5 mm Schichtdicke
-
Portalvenöse KM Phase Abdomen: Zunahme des Extravasates; 5 mm
Schickdicke
Nicht invasiv, Wiederholung in neuerlichen Blutungsphase
▪
Kuhle WG, Sheiman RG. Detection of active colonic hemorrhage with use of helical CT: findings in a
swine model. Radiology 2003 228(3): 743-52
Gastrointestinale Blutung Interventionell-radiologische Diagnostik und Therapie.
M. Wingen, R.W. Günther; Der Chirurg Springer 2006
Szintigraphie
▪
Technetium markierte Erythrozyten
▪
Vorteil: sehr hohe Empfindlichkeit
0,1 – 0,5 ml/min
▪
Nachteil: oft schlechte anatomische Lokalisation; Peristaltik mit
Weiterbeförderung des Tracer
Landesklinikum Baden-Mödling
Spiral CT: GI Blutung
Landesklinikum Baden-Mödling
-
Untersuchungsprotokoll bei GI Blutung:
▪
Landesklinikum Baden-Mödling
Landesklinikum Baden-Mödling
hohe räumliche Auflösung
▪
▪ Endoskopie
▪
19.10.2016
The accuracy of technetium-99m-labeled red cell scintigraphy in localizing gastrointestinal bleeding.
Dusold R, Burke K, Carpentier W, Dyck WP; Am J Gastroenterol. 1994 Mar; 89(3):345-8.
Angiographie
Landesklinikum Baden-Mödling
-
ab 0,5 – 1 ml/min Blutung nachweisbar
= ca. 2-3 Erythrozyten Konzentrate pro Tag
▪
Kollateralgefäße bei oberen GI Blutungen
▪
keine Darmvorbereitung notwendig
▪
positive Blutungsnachweis in 27 - 77%
▪
▪
direkter Nachweis der Blutungsquelle
Therapieoption in der selben Sitzung
Massive hemorrhage in the lower gastrointestinal tract in adults: diagnostic imaging and intervention.
Zuckerman DA, Bocchini TP, Birnbaum EH; AJR Am J Roentgenol. 1993 Oct; 161(4):703-11.
Arterial interventions in gastrointestinal bleeding.Cherian MP, Mehta P, Kalyanpur TM, Hedgire SS, Narsinghpura KS
Semin Intervent Radiol. 2009 Sep; 26(3):184-96.
▪
Landesklinikum Baden-Mödling
▪
Angiographie
▪
Untere GI Blutung:
-
A. mesenterica inferior
-
A. mesenterica superior
-
Truncus coeliacus
Obere GI Blutung:
-
Truncus coeliacus
-
A. mesenterica superior
-
Selten Aorta abdominalis: V.a. aortoduodenale Fistel
Katheter:
-
Angiographie: Angiographie Katheter 4-5 French
-
Transarterielle Embolisation: Mikrokatheter 2-3 F, Mikrocoils
▪
Buscopan (Reduktion der Darmartefakte)
▪
Anästhesie stand by / Narkose
Obere und untere GI Blutungen 16
2
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Gefäßvarianten: Truncus coeliacus
Transarterielle Embolisation
▪
Ziel: Mechanische periphere Okklusion
▪
Koaxiale Katheter Technik
▪
Mikrospiralen
▪
Ev. Partikel
▪
Keine flüssigen Embolisate
Landesklinikum Baden-Mödling
Landesklinikum Baden-Mödling
-
Sensitivität zw. 24 – 87%
Landesklinikum Baden-Mödling
-
Wahl des richtigen Zeitpunktes
• aktive Blutung
• Keine aktive Blutung: Detektionsrate ~ 20%
wichtigster korrelierender Faktor = systolischer RR
• in 76,5% bei Blutungsnachweis < 100 mm Hg
-
Untersuchungstechnik
-
Erfahrung des Untersuchers
-
Art der zugrunde liegenden Blutung
• chronisch okkulte
• rezidivierend akut
• erstmalig akut
40%
30%
47%
-
zu geringes Blutungsvolumen
-
arterielle Spasmen
Landesklinikum Baden-Mödling
-
Gut 1997/8, Clin Radiol 1993, AJR 1991, Am J Gastroenterol 1989
-
sicher, einfache Handhabung
Kapillarer Verschluss mit Gefahr von
Darmwandnekrose
▪
hohe technische Erfolgsrate: 98%
▪
hohe primäre Erfolgsrate: 98%
▪
13% Rezidiv Blutungen (hauptsächlich bei akute obere GI Blutung)
▪
höchste Rezidiv Blutungsrate bei Duodenalulzera
▪
keine symptomatische intestinale Ischämie
▪
klinische Erfolgsraten: AOGIB 68%, AUGIB 91%, transpapilläre
Blutung 100%
- Partikel 150-250 µm
Luc Defreyne et. al. Radiology 2001;218:739-748
Coilembolisation der A. gastroduodenalis
Landesklinikum Baden-Mödling
Blutung aus Duodenalulcus
Landesklinikum Baden-Mödling
-
superselektive Embolisation möglich
Embolisation bei endoskopisch nicht stillbaren
Blutungen
Angiographischer Nachweis von Blutungsquellen
▪
19.10.2016
H.I.: 80 Jahre
Obere und untere GI Blutungen 17
3
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Kontrollangiographie A. mesenterica superior
Landesklinikum Baden-Mödling
Landesklinikum Baden-Mödling
Kontrollangiographie Truncus coeliacus
Divertikelblutung: Coilembolisation
Landesklinikum Baden-Mödling
Landesklinikum Baden-Mödling
Coilartefakt im Bereich des Duodenums
Coilartefakt in der Darmwand
Wieviel ist genug, wieviel ist zu viel?
Landesklinikum Baden-Mödling
Landesklinikum Baden-Mödling
19.10.2016
▪
Embolisation der Vasa recta ist optimal
▪
Falls nicht erreichbar, Embolisation der Marginalarterie max. 3-4 cm mit
Coils
▪
Verminderter Perfusionsdruck soll Hämostase erzielen aber keine
Ischämie
▪
PVA nicht empfohlen falls doch größer als 250 µm,
▪
Keine flüssigen Embolisate
-
(max. 3-4 cm mit Coils)
Obere und untere GI Blutungen 18
4
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
variköse Blutung
Untere GI Blutung aus Rektumvarizen
Endoskopisch nicht stillbare Blutungen
-
Indikation für Tips
-
Portalvenöse Druckentlastung und ev. endovaskuläre Varizenembolisation
-
Notfall Tips
-
Reblutungsraten ca. 10 - 20%
- Häufig Reinterventionen
Landesklinikum Baden-Mödling
Landesklinikum Baden-Mödling
▪
19.10.2016
Zusammenfassung
Endoskopie steht an erster Stelle
▪
Angiographie Blutungsnachweis in 24 – 87% in Abhängigkeit der
Blutungsintensität
▪
Spiral CT: hohe Empfindlichkeit, KM und Nativ CT
▪
Transarterielle Embolisation sicheres und komplikationsarmes Verfahren
Landesklinikum Baden-Mödling
▪
Obere und untere GI Blutungen 19
5
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Blutungen
bei Trauma
R. Portugaller, Graz
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
10.10.2016
Hemorrhage in Traumatism
Etiology
Hemorrhage in Traumatism
Rupert Horst Portugaller
Dpt. of Neuroradiology, Vascular and Interventional Radiology
Medical University of Graz
Austria
• Iatrogenic:
Radiology, surgery, endoscopy
• Polytrauma:
Motor vehicle accidents, falls, accident
at work, sports accidents, etc.
• Bloody Crimes:
Gunshots, stab wounds,
etc.
1972: First description of transcatheter
embolization of internal iliac artery to control
hemorrhage in pelvic fractures
Hemorrhage in Traumatism
Hemorrhage in Traumatism
Genesis
Etiology
Blunt trauma
Penetrating trauma
Solid organ injuries
Vascular injuries
Solid Organ Injury
Intima Lesion
Vessel Injury
Intima/Media
Lesion
Intramural
Hematoma
Mural
Thrombus
Vessel
Occlusion
Hemorrhage in Traumatism
Contained
Perforation,
Pseudoaneurysm
Intima/Media/
Adventitia Lesion
(Laceration,
Transection)
Hemorrhage
A/V-Fistula
Hemorrhage in Traumatism
Imaging
If clinical signs of hemorrhage:
• Usually CT; MRI in rare conditions
• Un-enhanced, CM-enhanced arterial
and venous series
Dissection
Treatment Considerations
•
•
•
•
•
•
Amount of bleeding
Speed of bleeding
Hemodynamic status
Type of vessel/ organ
Type of arterial injury
Size of artery
Blutungen bei Trauma 21
1
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Hemorrhage in Traumatism
Indications for Emergency
Angiography
• Cinical signs or symptoms of
hemorrhage
• CT evidence of ongoing hemorrhage or
vascular injury
• Difficult surgical access
• High patient risk of operation
• Selective catheter embolization may
limit loss of normal tissue
Hemorrhage in Traumatism
Treatment Considerations
Bleeding from:
Medium and small sized arteries
Side- or end branches
Embolization
True end arteries (spleen, kidney):
• Certain amount of organ tissue loss expected
• Adequate parenchymal reserve should be present
Proximal vs. distal embolization:
• Proximal catheter position for embolization in urgent
situations (unstable patients, pelvic trauma):
Temporary embolization agents preferred as large
amount of tissue gets ischemic
• Distal embolization: Stable patients; enough time for
super-selective vessel sondage
Hemorrhage in Traumatism
Radiological Equipment
• Helical CT
• Modern C-arm unit with digital
subtraction angiography
• Microcatheters, steerable and
hydrophilic guide wires, coaxial guiding
catheters, sheaths
• Embolization material
• Covered stents
10.10.2016
Hemorrhage in Traumatism
Treatment Considerations
Ischemic
Ischemic arterial
arterial injury
injury
Unstable
Unstable patient
patient
Severe
Severe arterial
arterial tissue
tissue loss
loss
Multiple
Multiple bleeding
bleeding sites
sites
Surgery
Bleeding from:
Medium and small sized arteries
Side- or end branches
Embolization
Bleeding from focal arterial tear/ hole:
Pseudoneurysm
AV-Fistula
Embolization
Covered stents
Hemorrhage in Traumatism
Treatment Considerations
Bleeding from focal arterial tear/ hole:
Pseudoneurysm
AV-Fistula
Embolization
Covered stents
Embolization:
• Sandwich technique with coils (backdoor/ frontdoor)
if peripheral collateralization present
(gastroduodenal artery, mesenteric arteries, musculoskeletal arteries)
Covered stents:
• If no peripheral collateralisation, end-organ perfusion
must be preserved (kidney, superficial/ popliteal
femoral artery, subclavian/ axillary/ brachial artery,
brain supplying arteries)
Hemorrhage in Traumatism
Embolic Agents
• Metallic coils: For single-vessel injuries.
Distal occlusion of bleeding arteries.
Arteries treated must be expendable,
nonessential or relatively infarction
resistant.
• Gelatin sponge: Recanalizes within weeks to
months. When non-selective embolzation
necessary. Distal occlusion (slurry).
• Glue, Onyx: For superselective embolization.
• Particles: Superselective embolization.
• Covered stents: For vessel tears, holes,
pseudoaneurysms.
Blutungen bei Trauma 22
2
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Hemorrhage in Traumatism, Pelvic Trauma
Case 1
K.P.♀ 36-y-o
Bicycle overrun by truck
Polytrauma:
• Cerebral trauma
• Unstable hematothorax, serial rib fractures
• Complex pelvic fractures
• Upper and lower extreneties fractures
• Diaphragm rupture
Unstable patient
Lots of RBC-concentrates
10.10.2016
Hemorrhage in Traumatism, Pelvic Trauma
Case 1
DSA: Multiple sites of pelvic arterial hemorrhage
Unselective embolization of both internal iliac arteries with gelatine sponge
Outcome: DIC with ongoing generalizd hemorrhage from all wounds;
abdominal compartment-sd., extremities compartmnent-sd.; +
Hemorrhage in Traumatism
Hemorrhage in Traumatism
Pelvic Trauma
• Treated first by external fixation, tamponade,
that reduces venous/ osseous bleeding
• Continued bleeding indicates arterial sources
• Often unstable polytrauma patients
• Emergency balloon occlusion of the infrarenal
aorta in the trauma unit described
• Often unselective embolization of both internal
arteries necessary
• High technical success rate (85-100%), low
clinical success rate (50%)
• Particles: Ischemic complications low if >500µm
Hemorrhage in Traumatism, Pelvic Trauma
Temporary Balloon Occlusion
Pelvic Trauma
Resuscitative endovascular balloon
occlusion of the aorta (REBOA)
http://www.traumaready.com/reboa/#.V_P4HGzmTZ4
Hemorrhage in Traumatism, Spleen Trauma
Case 2
S.A., 45-y-old ♂,
fell down the
stairs
Lars Lonn: The trauma patient: Solid organ trauma, ECR 2012
Blutungen bei Trauma 23
3
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Hemorrhage in Traumatism, Spleen Trauma
Case 2
Intracapsular hemorrhage
Hemorrhage in Traumatism
Spleen Trauma
• ~70% of patients with blunt splenic injuries
may be treated nonoperatively with success
rates of 71%-97%
• Nonoperative management of splenic injuries
successful in ≥95% of children
• Trancatheter intervention is indicated in
intra- or perisplenic extravasation or splenic
arterial injury
• Scalfani et al: 84% salvage with embolization
in splenic injuries
ChS Morris et al. Medscape reference.
http://emedicine.medscape.com/article/423295-overview#a1
10.10.2016
Hemorrhage in Traumatism, Spleen Trauma
Case 2
Coil embolization
Hemorrhage in Traumatism, by Organs
Hepatic Trauma
• Non-operative management for hemodynamic
stable patients
• Indications for DSA with evt. embolization:
Stable patients with ongoing signs of hemorrhage
(ca. 3%) or documented exravasation on CT
• Postembolization infarction less likely due to dual
blood supply
• Occluded v. portae is relative contraindication for
embolization
• Superselective embolization with coils, gelfoam,
particles, glue
Hemorrhage in Traumatism, Visceral
Case 3
• K.R. 50 y-o ♂
• GIST
• 11.03.2015: Partial duodenopancreatectomy with bilio-digestive
anastomosis (Whipple)
• Neurofibromatosis Type 1
https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/2-3Pankreaskopfresektion-nach-Kausch-Whipple.104444.0.html
Hemorrhage in Traumatism, Visceral
Case 3
CT, 29.03.2015:
• Retrohepatic bleeding
• Huge pseudoaneurysm at coeliac
trunk
• Surgeons refuse operative therapy
29.03.2015:
• Akute upper abdominal
pain
• Hemorrhagic shock
• Hb 6.6 g/dl
Blutungen bei Trauma 24
4
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Hemorrhage in Traumatism, Visceral
10.10.2016
Hemorrhage in Traumatism, Neck
Case 4
Case 3
• 73-year-old woman
• Oct 2003: Left subclavian
artery stenosis, stent
implantation
Embolization of the coeliac
trunk and common hepatic
artery
DSA April 2004:
Problem:
No collateral arteries to
the liver (St. p. WhippleOp.)
Genesis:
Acute hepatic failure
Patient recovered slowly over months
and is, now, free of complaints
Hemorrhage in Traumatism, Neck
Case 4
Aneurysm of the left
subclavian artery
Hemorrhage in Traumatism, Visceral
Case 5
E.G. 56 y-o ♀
• 12.02.2016: Admittance due to somnolent
mental status of unknown origin
• Diagnosis: Non-convulsive status
epilepticus
• 16.02.2016: Extraction of a misplaced
central venous line from the right
subclavian artery
• Art. hypotension, pain, dyspnea
Stentgraft
Hemorrhage in Traumatism, Visceral
Case 5
Hemorrhage in Traumatism, Visceral
Case 5
CT: Active CM-extravasation at
the right subclavian artery,
hemato-pneumothorax
Self-expandable stentgraft 7/50 mm
Blutungen bei Trauma 25
5
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
10.10.2016
Hemorrhage in Traumatism, Visceral
Hemorrhage in Traumatism, Visceral
Case 6
Case 6
• G.J. 61 y-o ♂
• St. Motor-vehicle accident
with polytrauma; blunt
abdominal trauma 07/2004;
partial small bowel
resection
• Diarrhea since one year
before admission
02.05.2005
22.3.2005
Hemorrhage in Traumatism, Visceral
Hemorrhage in Traumatism, Pelvic Trauma
Case 6
Case 7
B. F., 45 y-o ♀, St. p. right laparoscop. salpingo–oophorectomy:
Pelvic pain, Hb↓
7.11.2006
Hemorrhage in Traumatism, Pelvic Trauma
Case 7
Pseudoaneurysm of the anterior branch of the right internal iliac
artery (IIA)
Hemorrhage in Traumatism, Pelvic Trauma
Case 7
Coil embolization in
sandwich technique
Blutungen bei Trauma 26
6
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Hemorrhage in Traumatism, Musculoskeletal
Case 8
10.10.2016
Hemorrhage in Traumatism, Musculoskeletal
Case 8
Post embol. with PVA
partikels 355 – 700 ųm,
and spongostan - torpedos
64-y-o ♂, 36 hours after cow-kick, continuing hemorrhage after
surgical revision
Blutungen bei Trauma 27
7
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Weibliches Becken
(Myomembolisation,
Pelvic congestion,
postpartale Blutung)
R. Portugaller, Graz
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
07.10.2016
Eine Entität?...!
Venöse Embolisationen im
Becken
Pelvic Congestion Syndrome
Varikozele
Christian Neumann
Institut für Radiologie und Nuklearmedizin
KH der Barmherzigen Brüder Wien
33 a, f, PCS
Varicocele
Pelvic Congestion Syndrome
 Einfache Diagnosestellung
 Schwierige Diagnosestellung
 Männer fühlen sie
 Kliniker fühlen sie
 Ultraschall kann sie leicht
darstellen
 Jeder glaubt daran
 Schmerz, Infertilität
 Fast alle Kliniker kennen
Krankheitsbild





Frauen fühlen es nicht genau
Kliniker fühlen es nicht
Ultraschall ev. inkonklusiv
Laparoskopie u.U. auch
CT/MR kann es darstellen,
öfter aber nicht im Befund
Varicocele - Klinik
 „bag of worms“, 95% links
 Infertilität
 Testikuläre Atrophie bei Adoleszenten (reversibel nach
Therapie)
 Viele Gynäkologen glauben
nicht daran
 Die meisten anderen
Kliniker haben noch nie
davon gehört
Pelvic Congestion Syndrome - Klinik

Warum meistens links?
 Entrapment der linken
Nierenvene in 10,9%
 Davon 5,5% mit
Symptomen einer
Varikozele oder eines
Pelvic Congestion
Syndroms
Dumpfe Schmerzen
(Geschlechtsverkehr (Dyspareunie), Menstruation,
Müdigkeit, längerem Stehen, Schwangerschaft)

15% aller Besuche bei Gynäkolog/in wegen
„Beckenschmerzen“

Etwa 30% davon wegen PCS

Empfindliche Blase, Dysmenorrhoe

lokoregionale Varizen an der Vulva / am
Perineum, Oberschenkel
www.cirse.org
20 a, m, Varikozele
Poyraz et al., Acta Radiol 2012
1
Weibliches Becken (Myomembolisation, Pelvic congestion, postpartale Blutung)
29
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
07.10.2016
Warum meistens links?
Varianten der linken Nierenvene
 Retroaortale Vene
0.8-7.1%
 Renaler „Kragen“
0.2-30%
 Akzessorische
Nierenvene
0.8-6%
Vorderes „Nussknacker“Syndrom
Hinteres „Nussknacker“Syndrom
„Venenring“ der
Nierenvenen
Nam JK et al., Korean J Urol 2010
Diagnose
 Varikozele:
 Klinik
 Ultraschall
 Pelvic Congestion Syndrome:
39 a, f, chronische Beckenschmerzen vor allem
beim Stehen seit Jahren





Ultraschall (transvaginal besser als transabdominell)
MR
CT
Phlebographie in Interventionsbereitschaft
IMMER MIT KLINIK KORRELIEREN!
PCS: MRT
PCS: Ultraschall
 Darstellung der erweiterten Venen parametran
≥ 5 mm DM
 Reflux (kraniokaudale Strömung) in der V. ovarica
 V. ovarica ≥ 8 mm
 weitere Kriterien:



Gewundene Beckenvenen
Langsamer Blutfluss
(3 cm/s)
Erweiterte Vv. arcuatae
im Myometrium
Park et al, AJR 2004
 Dilatierte Vv. arcuatae
 Parametrane Varizen
 Evaluation der Adnexen
Ganeshan et al., CVIR 2007
 Dynamische Sequenzen mit KM
2
Weibliches Becken (Myomembolisation, Pelvic congestion, postpartale Blutung)
30
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
07.10.2016
Venographie - Graduierung
PCS: CT
 Oft Zufallsbefund bei CT
aus anderer Ursache –
„Beckenschmerzen,
Bauchschmerzen“
 Aber: auch bei
asymptomatischen
Patientinnen
Optimalerweise auf neigbarem Angiographie-Tisch
Therapie: Embolisation
Therapie
 Medizinisch / konservative Therapie
 Varikozele: ?
 PCS: Hormontherapie
 Radiologisch-interventionell
 Embolisation (!)
 Operativ
 Varikozele: Venenligatur (auch laparoskopisch)
 PCS: Als Ultima Ratio (HE+OE+Venenligatur)
Embolisation - Indikationen
 PCS:
 Varikozele:
 Schmerzen, Ödem
 Infertilität
 Rezidivvarikozele
nach chirurgischer
Therapie
 Testikuläre Atrophie
bei pädiatrischen Patienten
mit großer Varikozele
 Chronischer
Beckenschmerz ohne
andere Ursache
 Symptomatische
pelvine Varikositas
 Rasche
Rezidivvarikositas der UEX
nach adäquater Therapie (oder
Embolisation - Kontraindikationen
 Kontraindikationen gegen Angiographie im
Allgemeinen
 KM-Allergie, Koagulopathie, Niereninsuffizienz
 Andere Ursache für chronischen
Beckenschmerz noch ohne adäquate Therapie
 Schwangerschaft
atypische Verteilung)
 Symptomatische
labiale, vulväre oder
perineale Varikositas
3
Weibliches Becken (Myomembolisation, Pelvic congestion, postpartale Blutung)
31
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
07.10.2016
Embolisation - Technik
 Zugang transfemoral oder transjugulär, 4F
 Katheterisierung zuerst der linken Nierenvene,
und weiter der V. ovarica/spermatica mit
Führungskatheter (ev. Mikrokatheter)
 Nach Embolisation links Venographie (+ ev.
Intervention) rechts und der V. iliaca interna
beidseits
Embolisationsmaterialien
 Coils
 Na-Tetradecylsulfat (Sotradecol®)
 Polidocanol (Aethoxysklerol®)
 Alkohol
 Gelfoam
 Glue

Amplatzer?
Embolisation - Technik
„Sandwich-Technik“ – Coils/Schaum/Coils/Schaum/Coils
Therapie: Embolisation mit Coils
48 a, f, chron. UB-Schmerz seit 3 a
33 a, f, UB- und
Kreuzschmerz
seit 2 a
Therapie: Embolisation mit Coils
40 a, f, chronischer UB-Schmerz
und Dyspareunie seit Jahren
4
Weibliches Becken (Myomembolisation, Pelvic congestion, postpartale Blutung)
32
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
07.10.2016
Therapie: Embolisation mit Coils und
Sklerosans
Therapie: Embolisation mit Sklerosans
19 a, m, Rezidivvarikositas nach Ligatur
© OA Dr. Franz Karnel, SMZ Süd KFJ Wien
Komplikationen
 Komplikationen:
– Postembolisationssyndrom / Schwellung,
Schmerzen
– Coil-Migration
– Venenläsionen
– Perforation
– Hämatom
Erfolgsraten
 Technischer Erfolg:
 96,7 – 100%
 Klinischer Erfolg:
 PCS:
 Verbesserung der Symptome:
 Keine Veränderung:
 Verschlechterung :
80% - 83%
14% - 17%
3% - 4%
 Varikozelen:
 Schwangerschaft bei infertilen Paaren:30%-35%
Kim et al., JVIR 2006
Kwon et al., CVIR 2007
Après Intervention




Nachbetreuung auf der Station
Bettruhe und Druckverband für 4 Stunden
Schmerzen / Schweregefühl für 24-48 Stunden
Klinische Kontrolle nach etwa 6 Wochen,
eventuell ergänzend Ultraschall
5
Weibliches Becken (Myomembolisation, Pelvic congestion, postpartale Blutung)
33
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Männliches Becken
(Varicocelen-,
Prostata-Embolisation)
C. Neumann, Wien
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
07.10.2016
Arterielle Embolisationen
im Becken
Myomembolisation
Postpartale Blutungen
Prostataembolisation
Christian Neumann
Radiologie und Nuklearmedizin, KH der Barmherzigen
Brüder Wien
Myomembolisation
Myomembolisation
Myomembolisation: Indikationen
• UFE / Uterine Fibroid Embolisation
• UAE / Uterine Artery Embolisation
• Menometrorrhagien
• Druckgefühl, Schwere im Becken
• Interventionelle Therapie von
• Pelviner Schmerz
• Oft zyklusabhängig
• Auch andere Ursachen bedenken (z.B. Endometriose, …)
• Uterusmyomen
• Uterus myomatosus
• Adenomyosis uteri
• Harndrang, Inkontinenz, Retention, Hydronephrose
• Einführung 1995
Myomembolisation: Indikationen
Myomembolisation: Procedere
• Myome
• Gyn-Konsil
• Nicht optimal für gestielte subseröse oder submuköse
Myome
• Größe und Zahl kein limitierender Faktor
• aktueller PAP
• Optionell Sono
• Labor
• BB, CRP, PTZ, Crea, betaHCG
• Bildgebung: MRT
• Inklusive MRA
• A. uterina / A. ovarica
• Sedoanalgesie
• Blasenkatheter
• Antibiotische Abschirmung
• Vorheriger
Entzündungssausschluss
1
Männliches Becken (Varicocelen-, Prostata-Embolisation)
35
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
07.10.2016
Myomembolisation: Procedere
Myomembolisation: Procedere
• Punktion inguinal ein- oder
beidseits
• Sondierung der AII 
Identifizierung der A.
uterina und konsekutive
superselektive Sondierung
(wenn möglich, bis über
zervikale Äste hinaus) mit
Mikrokatheter/Mikrodraht
• Applikation von Mikropartikeln bzw. Mikrosphären
• Größe 700-900 µm (500-1100 µm)
• Vermischt mit KM (lt. Herstellerangaben)
• Bis zur „Near-Stasis“ (langsamer Fluss bleibt erhalten)
• Koaxialtechnik
Myomembolisation:
Nachbetreuung
Myomembolisation: Procedere
• Erfolgskontrolle
• Wiederholung des Procedere auf der Gegenseite
• Hypogastricusblock oder i.a. Lidocain
• Schmerzpumpe, Antiemetika
• Meist für 1-3 Tage schmerzhaft
• CEUS vor Entlassung
• MR-Kontrolle nach 6 (und 18) Monaten
Myomembolisation:
Komplikationen
Myomembolisation: Ergebnisse
• Myomgeburt
• EMMY-Trial (JVIR, 2006; Am J Obst Gynecol 2010)
• Submuköse Myome können ausgestoßen werden
• Fehlembolisation
• Myometriumverletzung (selten)
• Ovarinsuffizienz
• Vorzeitige Menopause v.a. bei Patientinnen >45 a
• Blutung, Infektion
• Bei Kinderwunsch Zurückhaltung, Alternativen?
2
Männliches Becken (Varicocelen-, Prostata-Embolisation)
36
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
07.10.2016
Postpartale Blutungen: Ursachen
•
•
•
•
Postpartale Blutungen
Uterusatonie
Abnorme Plazentalage
Zervikale SSW
Andere
• Plazentareste, Lazerationen UGT, Koagulopathien
• Voraussetzung für Embolisation:
• Versagen konservativer Massnahmen (Vaginaltamponade,
Uterotonica)
• Durch kollaterale Zirkulation geringe Erfolgsrate der Ligatur
• Bis 50%
• viele Patientinnen benötigen eine Hysterektomie
Uchiyama D et al, Radiat Med 2008
PPB: Embolisation der
Beckenarterien
PPB: Embolisationsmaterial
• Erstmals durch Brown in 1979
• Organerhaltend
• Hohe Erfolgsrate (>90%)
• Angiographischer Nachweis einer aktiven
postpartalen Blutung in 33% -89%
• Embolisation einer persistierenden Blutung auch
dann empfohlen, wenn kein direkter Nachweis
einer Blutung
• Gelatinewürfel
• ermöglichen temporäre Okklusion der Gefässe
für 1–3 Wochen
• Potential zur Rekanalisation.
• Partikel mit Durchmesser >500 µm
• Mikrospiralen
• besser geeignet für lokale Embolisation
umschriebener Blutungen
• erfordern jedoch intakte Gerinnung.
Tornado® Embolization
Microcoils, Cook Inc.
Heaston DK et al, AJR 1979
Uchiyama D et al, Radiat Med 2008
PPB Gruppe 1: NotfallEmbolisation
PPB: 3 Gruppen
• Gruppe 1: Notfallmässige Embolization wegen PPB
• Gruppe 2: Prophylaktische Embolization bei
erwarteter PPB
• Gruppe 3: Prophylaktische Embolization mit
Riskofaktor bei erwarteter PPB nach
Schwangerschaftsabbruch und retinierter Placenta.
Uchiyama D et al, Radiat Med 2008
Uchiyama D et al, Radiat Med 2008
3
Männliches Becken (Varicocelen-, Prostata-Embolisation)
37
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
07.10.2016
PPB Gruppe 2: Prophylaktische
Embolisation
Gruppe 2: Placenta percreta
• Embolisation der A. uterina
• effektiver als Embolisation der Iliakalarterien.
• Strahlungsrisiko und Kontrastmittel (!)
• Applikation von Gelfoam in die A. iliaca interna
noch im Kreissaal
• Bei massiver Blutung Sondierung uteriner Gefässe
unmittelbar nach Geburt nicht möglich
• Ballon-Okklusion nicht ausreichend
© J. Kettenbach, Inselspital Bern
Uchiyama D et al, Radiat Med 2008
PPB Gruppe 3: Placenta praevia,
fehlende fetale Herzaktion in der 24.
SSW
• 28-jährige Patientin
(Gravida 1 Para 0) in
der 24. SSW,
• Keine fetale
Bewegungen seit 3
Wochen.
• Embolisation der A.
uterina als Prophylaxe
einer erwarteten
postpartalen Blutung,
dann Oxytocininduzierte vaginale
Entbindung
PPB: Komplikationen nach
Embolisation
• Inzidenz 5%–9%
• In meisten Fällen geringgradig
• low-grade Fieber, seltener pelvine Infektionen
• Leistenhämatom
• Vorübergehende gluteale Claudicatio
• Reguläre Menses nach Embolisation in 2–10
Monaten nach Entbindung
• Erhalt der Fortpflanzungsfähigkeit
Courtesy of J.H. Kim et al, CIRSE 2010
Uchiyama D et al, Radiat Med 2008
Prostataembolisation
• Erstbeschreibung: 2009
• Indikation: Benigne Prostatahyperplasie
• Voruntersuchungen, Malignomausschluss
Prostataembolisation
• Zunehmende Akzeptanz auch von urologischer
Seite her
• Symptombesserung nicht ganz so deutlich wie bei
TURP, aber:
• Komplikationsärmer
• Keine retrograde Ejakulation
• Keine Impotenz
• Weniger invasiv
4
Männliches Becken (Varicocelen-, Prostata-Embolisation)
38
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
07.10.2016
Prostataembolisation: Anatomie
„PROVISO“
Prostataembolisation: Anatomie
© Carnevale et al., CIRSE 2015
© Carnevale et al., CIRSE 2015
Prostataembolisation: Technik
Prostataembolisation: Technik
• Exploration des Patienten
• Superselektive
Sondierung der
A. ves. inf.
• Sehr kleine
Äste
• Sehr langsame
Injektion von
Embolisat
• 100-300 µm
Sphären
• Aktuelle Beschwerden
• Erwartungen
• Scoring-Systeme für Symptome des unteren Harntraktes
• CT-Angiographie als Vorbereitung
• Ältere Patienten – häufig atherosklerotische Stenosen
• Sedoanalgesie optional
• Kaum schmerzhaft, aber langwierig
• Blasenkatheter
• mit KM im Foley-Ballon
• Auch für Orientierung nötig
© Carnevale et al., CIRSE 2015
Prostataembolisation: Technik
Prostataembolisation: Beispiel
• Cone-Beam-CT als
Orientierungshilfe
• Oft schwierige
Anatomie
• Ausschluss von
größeren Anastomosen
in andere Stromgebiete
( vor Embolisation
mit Coils abschließen)
• Strahlenbelastung bei
älteren Patienten
weniger problematisch
© F. Wolf, Meduni Wien
5
Männliches Becken (Varicocelen-, Prostata-Embolisation)
39
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
07.10.2016
Prostataembolisation:
Nachbetreuung
Prostataembolisation: Beispiel
• Katheter nach 6 Stunden entfernen
• Wenn schon Dauerkatheterträger, Auslassversuch nach
einer Woche
• Schmerztherapie
• Meist nur mildes Postembolisationssyndrom
• Nachbetreuung bei behandelndem Urologen
• Kein Einfluss auf Fertilität / Erektionsfunktion
© F. Wolf, Meduni Wien
Prostataembolisation:
Komplikationen
• Brennen in der Urethra oder im Analkanal
• Dysurie / Hämaturie / Hämatospermie
• Postembolisationssyndrom (ca. 11%)
• Schmerzen (2%)
• Infektion (2%)
• Transienter Harnverhalt (bis zu 25%)
Prostataembolisation: Ergebnisse
• Technischer
Erfolg ca. 95%
• Klinischer
Erfolg ca. 90%
• KH-Aufenthalt
nur 2-3 Tage
• Bessere
Technik 
bessere
Ergebnisse
© Carnevale et al.
6
Männliches Becken (Varicocelen-, Prostata-Embolisation)
40
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Biopsien und deren
Komplikationsmanagement
A. Schuster, Bregenz
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
11.10.2016
Einführung
Biopsien und deren
Komplikationsmanagement
Prim. Dr. Antonius Schuster, MBA
Abteilung für Radiologie, LKH Bregenz, Carl-Pedenz-Strasse 2, A-6900 Bregenz
Tel: +43 5574 401 4900, Fax: +43 5574 401 7534, email: [email protected]
• Die moderne Onkologie erfordert die histopathologische Sicherung und ein differenzierte Tumortypisierung.
• Erregerbestimmung: zielgerichtete Antibiose
• Wahl der Methode hängt davon ab:
– wo man die Zielläsion am besten sieht.
– Zugangsweg und Strahlenschutz (für Punkteur!)
• US: kostengünstig
• CT: überlagerungsfrei, hohe Reproduzierbarkeit
• MR: aufwendig
Bildgebende Methoden
1.US
2.MG
3.CT
4.MR
5.DL
6.Angio-CT
7.Bildfusion
Materialgewinnung
Weichteile, Leber, Niere, Mamma,…
Mamma,…
Lunge, Knochen, Retroperitoneum,…
Gehirn,…
fallender Stellenwert
Knochen
1.Stanzbiopsie (Schneidbiopsie, „TruCut-Prinzip“)
• beste Aussagekraft
• Liefert ausreichend Material für Pathologen
2.Feinnadelaspirationsbiopsie
• Guter Zytologe!
• ideal wenn Pathologe vor Ort
3.Vakuumbiopsie
• Mamma
• Stereotaktisch oder US-gezielt
Material
Material – wie oft soll ich stanzen?
Stanz-/Schneidbiopsienadeln
•
•
•
•
•
– Innenkanüle mit Probenkerbe, vorschießende Außenkanüle schneidet
Gewebezylinder aus
– Koaxialtechnik: Koaxial-/Führungsnadel wird vor Punktionsziel
platziert und Probe mit Stanznadel entnommen
TIPP: passende Nadel!
– Halbautomatisch: die Probenkerbe wird in Läsion platziert und dann
erst die Außenkanüle ausgelöst
TIPP: an gefährlichen Stellen
– Vollautomatisch: Nadel wird VOR der Läsion platziert, Innenkanüle
und Außenkanüle schießen versetzt selbstständig vor.
TIPP: Systeme mit starker Feder wählen
Lunge: 19/20G,17/18G: 2-3 Stanzen
Mediastinum: 13/14G, 15/16G: 5-10 Stanzen
Lymphknoten: 13/14G: 5-10 Stanzen
Leber: 15/16G, 17/18G: 3-5 Stanzen
Pankreas: 17/18G:
2-4 Stanzen
TIPP: bei großen Tumoren oder nekrotischen
Tumormassen aus der Peripherie entnehmen –
Pathologe braucht vitales Tumorgewebe!
Biopsien und deren Komplikationsmanagement 42
1
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
11.10.2016
Zugangsweg
Checkliste
• Kürzester Weg = beste
• Wenn andere Organe im Zugangsweg:
maximal 17/18G System verwenden
• Abdomen: Pleurapassage vermeiden
• Colonpassage vermeiden
• Rücken-, Bauch- oder Seitlage
präinterventionell
Checkliste
Checkliste
postinterventionell
Postinterventionell – grundsätzliches Procedere
– Nebennieren: Seitlage auf zu punktierender Seite
1.Procedere festlegen
2.Bildgebende Kontrolle
1.US Abdomen: freie Flüssigkeit?
2.CR Thorax: Pneu?
3.Feedback:
1.Histologisches/bakteriologisches Ergebnis?
2.Qualitätskontrolle
3.Ggf. Wiederholung
Kontraindikationen
1.Gerinnungsstörung:
1.5er Regel: Quick>50s, Thrombos>50.000, PTT<50s
2.Gerinnungshemmer:
1.ASS:
5 Tage Pause
2.Clopidogrel: 10 Tage Pause
3.Xarelto:
1 Tag <70 keine NI, 2 Tage >70 oder NI
4.Sintrom: Umstellung auf niedrigmolekulare Heparine
5.Heparine: morgen des Eingriffs pausieren, ab Abend OK
3.Patienteninkompliance
4.Fehlende Konsequenz
1.Vorbilder!
2.Indikationsprüfung, therapeutische Konsequenz?
3.Aufklärung 24h
4.Gerinnungsstörung oder Antikoagulation?
5.Aktuelle Blutwerte (Quick, PTT, Thrombos), ggf.
GFR
6.Ggf. Anästhesie organisieren
7.Ggf. stationäre Aufnahme organisieren
1.4h nüchtern
2.4h Bettruhe
3.Blutdruck+Pulskontrolle halbstündlich in der 1.
Stunde, stündlich in der 2-4. Stunde
4.Abdomenpunktionen: Kontroll-US nächster Tag
5.Thorax: Thoraxröntgen nach 4h
Grundsätzlicher Ablauf
1.Planung
2.Steriler Tisch
3.Lokale Desinfektion
4.Steriles Abdecken
5.Lokalanästhesie
6.Bildgesteuertes Heranführen der Coaxialnadel an
die Zielläsion
7.Biopsieentnahme
Biopsien und deren Komplikationsmanagement 43
2
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Komplikationsmanagement
•
�normal“, regelhaft und methodisch bedingt
(z.B. Pneu)
Meist nicht therapieerfordernd (z.B. Pneu)
Nur geringer %-Satz erfordert Therapie
(progredienter Pneu, Extravasat,…)
Wichtig: gefährliche Komplikationen früh erkennen
und behandeln
Meist interventionell-radiologisch im Griff
Grundregel:
•
•
•
•
•
�Wer Intervention macht, sollte auch seine
Komplikationen beherrschen können!“
US-Punktion
Durchführung
1. Nadelführung
2. Freihand
Sektor- oder Linearschallkopf
Leber:
• Kürzeste Distanz
• Ausreichend Parenchymbrücke (>2cm):
Blutungsprävention
• TIPP: großzügig LA an die Leberkapsel
• Sensitivität, Spezifität, PPW >90%, NPV=80%
US Punktion Leber
Komplikationsmanagement
1.
Blutung:
• Bei Verdacht umgehend Mehrphasen-CT
•
•
2.
•
Extravasat oder Pseudoaneurysma:
• sofort Embolisation
Kein Extravasat:
• konservativ, Gerinnung abends und am nächsten Tag
früh kontrollieren
• Subkapsulär Hämatome: beobachten
• Hämatoperitoneum und Instabilität:
Angiographie oder �call your best friend, the surgeon“
Biliom
Drainage
US-Punktion
Vorteile
•
•
•
•
•
Nachteile
Real time
•
Gute Verfügbarkeit
•
Keine Strahlenbelastung
•
Beliebiger Winkel
Läsion und Zugangsweg gut
sichtbar
Gefäßdarstellung (Doppler)
Bildfusion (moderne Geräte)
Kontrastmittel
•
•
•
11.10.2016
Schlechte Sichtbarkeit der
Nadelspitze
Luft-/Darmgasüberlagerung
Handling
US Punktion Leber
Komplikationen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Intrahepatisches/subkapsuläres Hämatom
Schmerzen (Kapselspannung)
Hämatoperitoneum
Hämatobilie, Gallenkolik
Biliom
Infektion
Pneumothorax
Tumorzellverschleppung: äußerst selten, je
nach Tumortyp <0,01%
CT-Punktion
Vorteile
•
•
•
Überlagerungsfrei
hohe Reproduzierbarkeit
Stereotaktische Planungssysteme
Nachteile
•
•
Geringere Angulierbarkeit
Atemmodulation
Biopsien und deren Komplikationsmanagement 44
3
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
CT-Punktion
Indikation
•
•
•
•
Läsion muss nativ sichtbar sein
KM-Gabe kann Raumforderung in
parenchymatösem Organ in Spätphase
verschleiern
Stereotaktische Planungssysteme
Alternative zur perkutanen Punktion bei V.a.
Leberparenchymerkrankung und
Gerinnungsstörung:
CT Punktion Thorax
Indikation
•
•
•
Durchführung
1. Single shot
2. CT Fluoroskopie
•
•
•
•
•
•
•
•
Komplikationen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Pneumothorax: 30-40%
• Kein Zusammenhang zu Emphysem oder
Punktionsstrecke
• 10% therapiebedürftig
Hämorrhagie: 35%
Hämoptyse: 15%
Luftembolie
Perikardtamponade
Hämatothorax, z.B. Intekostalarterienverletzung
Nervenläsion
FEV1<1Liter
Allgemeine KI
unmittelbare Nachbarschaft zu großen Gefäßen
(relativ)
CT Punktion Thorax
Vorgehen
•
•
•
•
•
•
Planungs-CT unter Atemkommando
TIPP: Expiration oder Mittellage üben!
Markierung auf Haut (Pfeifenputzer,…)
Stiftmarkierung
Desinfektion, steriles Abdecken, LA
Alle Nadelaktionen unter Atemkommando wie in
Planungs-CT
CT Punktion Thorax
Periphere unklare oder malignitätssuspekte RH,
RF oder Infiltrate
Mediastinale oder hiläre Prozesse
Bronchoskopie bei zentralen RF und
Bronchuszeichen zu bevorzugen
Kontraindikation
Transjuguläre Leberbiopsie
CT-Punktion
11.10.2016
Kürzester Zugangsweg
Pleura nur 1x durchstechen
Pulsoxymetrie
O2-Gabe
Sensitivität und Treffsicherheit 85%
Sedoanalgesie:
• Vorteil: weniger Schmerz, Verträglichkeit
• Nachteil: eingeschränkte Mitarbeit, paradoxe
Reaktionen
CT Punktion Thorax
Komplikationsmanagement
1.
2.
3.
•
•
•
Pneumothorax >2cm
Venflon: abziehen
wenn stabil: auf Punktionsseite legen
TIPP: der Großteil aller Pneus = so händelbar
Progredienter Pneumothorax >2cm oder starke
Dyspnoe (auch unter O2):
• Pleuradrainage (3-15%)
•
•
Hämoptyse
Lagerung
Verschleierung der Zielläsion
Biopsien und deren Komplikationsmanagement 45
4
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
CT Punktion Thorax
Punktionen
Procedere ohne Pneu
Retroperitoneum
Procedere mit Pneu
Pankreas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
4h Bettruhe und nüchtern
RR-/O2-Kontrolle stündlich für 6h
Lagerung auf Punktionsstelle
Thoraxröntgen stehend nach 4h: Pneu?
24h Bettruhe und 4h nüchtern
RR-/O2-Kontrolle halbstündlich für 4h
Lagerung auf Punktionsstelle
Thoraxröntgen stehend 4h + 18-24h: Progredienz?
Kein lautes Sprechen, kein Husten, keine Anstrengung für 24h
Nicht �Fliegen“: 6 Wochen
Punktionen
Nebenniere
•
•
•
Seitenlage auf Targetseite, rechts evt.
transhepatisch
Sensitivität+Spezifität 90%
Komplikationen: 3% Pneumothorax, 11% Blutung
(selbstlimitierend), hypertone Krisen
Niere
•
•
•
US präferabel
Komplikationen: 30% Blutung, 2,7% schwere
Komplikation
Sensitivität+Spezifität 95%
11.10.2016
•
•
•
•
•
•
Von dorsal translumbal
Sensitivität 90%, Spezifität >95%
Komplikationen: Blutung bei akzident. Gefäßpunktion
CT präferabel, Colon vermeiden
Komplikationen: Pankreatitis 3%, Schmerzen,
Gefäßverletzung, Darmverletzung, Tumorzellverschleppung
Falsch negativ wenn chron. Pankreatitis und Tumor
Punktionen
Knochen
•
•
•
•
CT
auf Sterilität achten
Komplikationen: 1%, Blutungen, Infektionen,
Nervenverletzung
Erfolgsrate: 80-90% bei osteolytischen Läsionen,
70-80% wenn gemischt oder osteoblastisch
Weichteile
•
•
•
•
Hohes Risiko der Tumorzellverschleppung
Zugangsweg im definitiven operativen Zugangsweg
nur in Rücksprache mit chirurg. Orthopäden!
Gesamtes Kompartiment muß reseziert werden
Histologisches Ergebnis
Zusammenfassung
•
•
•
•
• Bei umsichtigen Vorgehen ist das Komplikationsrisiko
gering.
• Die bildgebende Methode mit der besten
Sichtbarkeit der Zielläsion ohne KM sollte gewählt
werden
• Der kürzeste und einfachste Zugangsweg ist in der
Regel der Beste
• Wer Intervention macht, sollte auch seine
Komplikationen beherrschen können
In Zusammenschau mit den Bildern interpretieren
Zuweisern eine abschließende gemeinsame Diagnose liefern
Histologische Diagnose hinterfragen
„negatives Ergebnis“
falsch negativ? Sampling Error?
•
•
•
•
•
Getroffen?
Genug Material?
Repräsentatives Material?
Rebiopsie?!
Kontrolle nach 6 Monaten
• Ergebnis: Synopsis von Klinik, Radiologie und Histologie
Biopsien und deren Komplikationsmanagement 46
5
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Drainagen
B. Glodny, Innsbruck
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Drainagen
10.10.2016
Drainagen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Indikationen/ Kontraindikationen
Wahl der Modalität (Ultraschall; CT; Durchleuchtung)
Vorbereitung
Lokalanästhesie
Direktpunktion (Trokartechnik) oder Seldinger-Technik
Diagnostik
Probenbehandlung
Nachsorge
Beispiele
Bernhard Glodny
Univ. Klinik für Radiologie
Medizinische Universität Innsbruck
Indikationen und Drainagearten
• Abszesse (Ubi Pus, ibi evacua): kurativ und diagnostisch
 Empyeme
• Flüssigkeitskollektionen unklarer Art: diagnostisch und kurativ
 z. B. am Leberrand: Biliom?
 benachbart zur Dura: Liquor?
 nach OP: Hämatom vs. Abszess?
• Ascitesdrainagen (z. B. bei portaler Hypertension)
• Pleuradrainagen (postoperativ; Pleuritis carcinomatosa)
• Spezialdrainagen
• z. B. PTCD (Percutane Transhepatische Cholangiodrainage)
• Nephrostoma; Urostoma; Cholezystostomie
• Liquordrainagen
• Gelenksdrainagen
Kontraindikationen
• Kontraindikationen sind allesamt relativ und hängen von
verschiedenen, komplexen Faktoren ab
• Koagulopathien, die nicht adäquat verbessert werden können
• Faustregeln: PTT 50, PT 50; Thrombos 50000, INR 1.5; Hb 10
• Aber lokalisations- und situationsabhängig (siehe Patel I. et al, Consensus Guidelines…
J Vasc Interv Radiol 2012; 23:727–736)
• Stark eingeschränkte kardiopulmonale Funktion (kann aber auch
grade eine Indikation sein) oder hämodynamische Instabilität
• Kein sicherer Zugangsweg zu der Flüssigkeitskollektion
• Keine Kooperation des Patienten oder keine adäquate
Lagerungsmöglichkeit
Wallace M. J Vasc Interv Radiol 2010; 21:431–435
Indikationen: SIR- Definitionen
• Verdacht darauf, dass die Kollektion infiziert ist oder aus einer
Fistel resultiert
• Notwendigkeit der Flüssigkeitscharakterisierung
• Verdacht darauf, dass die Flüssigkeitskollektion für Symptome
verantwortlich ist, die durch eine Drainage verbessert werden
können
• Temporäre Eingriffe, um den Patienten zu stabilisieren, z. B. bei
einem Divertikelabszess mit dem Ziel der Reanastomosierung
• Als eine Hilfsmaßnahme vor oder nach anderen Maßnahmen, wie z.
B. vor einer Gastrostomie
Wallace M. J. SIR Guidelines. Vasc Interv Radiol 2010; 21:431–435
Kontraindikationen
• Komplexe Situationen, wie z. B. der fistulierende M. Crohn mit
Abszess
• Multilokuläre Abszesse
• Drainagen durch Darm oder Pleura oder infizierten Tumor
Bedürfen der Absprache mit dem Chirurgen, haben höhere
Komplikationsraten und niedrigere Erfolgsquoten.
Wallace M. J Vasc Interv Radiol 2010; 21:431–435
Drainagen
48
1
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Aufklärung
Auswahl der Modalität
Es ist mit dem Patienten ein ausführliches Aufklärungsgespräch zu führen
und zu dokumentieren.
Sonographie ist Methode der Wahl.
Es muss beinhalten:
•
•
 Indikation
 Zu erreichende Ziele wie Diagnosestellung; Antibiogramm;
Fisteldarstellung; Verbesserung der Atemsituation;
 Alle typischen Risiken und seien sie auch noch so selten; z. B. Schmerzen
während und nach der Prozedur; Auftreten einer Blutung; Verschleppung
des Eiters entlang des Drainageweges; Entstehung einer Fistel; Verletzung
benachbarter Organe; Reaktionen auf applizierte Medikamente; möglicher
Misserfolg; Verbleib einer Narbe; sie sollten handschriftlich ausformuliert
sein.
 Den Ablauf des Vorgehens an sich
 Alle Alternativen zu dem Vorgehen
•
•
Auswahl der Modalität
Computertomographie
•
•
•
•
Alle Drainagen, die im Ultraschall nicht möglich sind
Hilfsmittel ausnutzen: Kippung der Gantry entsprechend dem
idealen Zugangsweg; Auslösung von innen; Bildschirm neben dem
Patienten
Nachteil: Schlechtere Weichteildifferenzierbarkeit;
Strahlenbelastung; erforderliche Kooperation des Patienten
MRT/ Durchleuchtung: Spezialindikationen
Technik
•
Direktpunktion (Trokartechnik) oder
•
Seldinger- Technik
•
In Plane- und out of Plane- Technik
10.10.2016
Die meisten Retentionen sind erreichbar (gut einschallbar)
Es sind jederzeit das Ziel, der Weg und die gesamte Nadel
beobachtbar und somit kontrollierbar, bzw. korrigierbar
Der Patient ist bequemer lagerbar als im CT
Der den Eingriff Durchführende kann sich selbst passender
einrichten als im CT
Computertomographie
•
•
•
•
•
•
Nach Lagerung zunächst diagnostisches CT über die Region
Gegebenenfalls mit Kontrastmittel, je nach Region und
Fragestellung in einer oder mehreren Phasen
Wenn der Zugangsweg mit der gewählten Lagerung unmöglich ist,
umlagern, neu beginnen
Eintrittspunkt mit Hilfe eines oder mehrerer vorher in der Region
aufgeklebter Marker festlegen
Steril waschen, abdecken, Quaddel an den Eintrittspunkt
Dann weiter vorbereiten
Seldinger Technik
Seldinger-Technik: Punktion mit einer 17- Coaxial Nadel
•
•
•
•
17 G- Nadel
0.035 inch Führungsdraht
Vordilatation
Drainagekatheter
Drainagen
49
2
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Katheter
10.10.2016
Anästhesie
•
Üblicherweise sogenannte Pigtailkatheter (Mehrlochkatheter); 6 bis
14 F, je nach Flüssigkeit ggf. dünner oder dicker (bis ca. 24F)
•
Varianten sind Spül- Saugdrainagen mit zumindest 2 Lumen,
Körbchenkatheter
•
Spezialkatheter, z. B. PTCD Drainagen (Müller- Drainagen):
modifizierte Pigtail- Katheter, mit Seitlöchern bis z. B. 20 cm
proximal des Endes, in festgelegten Abständen
•
Je nach Kunststoffmischung und Position können die Katheter bei
langem Verbleib brechen. Grundsatz (nicht nur deswegen): nach
spätestens 2 Wochen muss jeder Katheter ausgetauscht werden
•
Zuerst Hautquaddel mit einer sehr dünnen Nadel, z. B. 25G und
zumindest 3 bis 5 Minuten warten. Dann den gesamten geplanten
Punktionsweg mit einer 20-22 G Nadel infiltrieren
•
Pleura- oder Peritonealdurchgänge sind äußerst schmerzhaft !
•
Im Rahmen einer Entzündung können Lokalanästhetika verzögert und/
oder vermindert wirksam sein. Also nicht unnötig sparen und lange
genug warten!
•
Wenn das alleine nicht ausreicht, Analgosierung und/ oder zusätzliche
Sedierung
Vor einem Durchgang ein Depot präpleural oder präperitoneal setzen
Vor der Drainageanlage zumindest wieder 3 bis 5 Minuten warten
Anästhesie
Katheter: unmittelbare Nachsorge
•
Option wählen, in der die Dosis das Volumen weniger beschränkt,
nicht umgekehrt: also niedrigprozentiges z. B. Prilocain 1%.
Höchstdosis 8.5 mg/kg/KG (10 mg/ml), Höchstdosen 400- 600 mg
•
Denn: hohes Volumen verteilt sich breiter. Das erhöht die
Wahrscheinlichkeit, den infiltrierten Anteil des Peritoneums oder
der Pleura bei der eigentlichen Drainageanlage wiederzutreffen und
die Prozedur schmerzfrei durchzuführen
Nach Einsetzen am besten doppelt annähen.
•
Grundsatz 1: die Haut nicht klemmen (Schmerz), trotzdem
nicht zu großen Bogen (nicht bewiesene Infektgefahr)
•
Grundsatz 2: suffizientes Garn (z. B. wachsbeschichtete
geflochtene Seide 2-0) und Knoten, für einen Katheter
modifizierter „Rat-Tail-Stopper“ Knoten.
Ablauf: Hautbogen/ Knoten/ Knoten/ Knoten/ Knoten (z. T.
gegenläufig), dann Katheter einmal mit gleichen Teilen Garn li.
und re. umwickeln, Knoten, Knoten, 6 – 8 x umwickeln, ggf.
Knoten/ Knoten, dann mehrere Knoten, Enden abschneiden
Katheter: Rat Tail Stopper Knoten
Katheter: Nachsorge
•
•
•
•
•
Steriler Verband. Katheterverlauf unterpolstern
Zusätzliche Pflasterbrücke
Katheterverlauf so, dass der Patient nicht darauf liegt
Katheter alle 8 bis 12 Stunden mit 3 bis 10 ml Kochsalzlösung spülen
Ggf. 2 bis 10 mg Tissue plasminogen activator in 20 bis 50 ml
Kochsalz einspülen und etwas später wiedergewinnen
Bild 1: Historic naval ships association
Bild 2: Animated knots.com
http://images.google.de/imgres?imgurl=https%3A%2F%2Farchive.hnsa.org%2Fdoc%2Fmerchant%2Fdeck%2Fimg%2Fpg34a.jpg&imgrefurl=https%3A%2F%2Farchive.hnsa.org%2Fdoc%2Fmerchant%2Fdeck%2Fpart2.htm&h=118&w=600&tbnid=BKgrirGGDXuS
3M%3A&docid=i6CiI3YHh5jZHM&ei=FrzsV-ftHofFgAaQmZy4AQ&tbm=isch&iact=rc&uact=3&dur=13015&page=0&start=0&ndsp=46&ved=0ahUKEwjn0PnHgLTPAhWHIsAKHZAMBxcQMwg3KBQwFA&bih=986&biw=2021
Drainagen
50
3
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
10.10.2016
Probenbehandlung
Katheter: Nachsorge
Nach Anlage des Katheters Diagnostik nicht vergessen. Dient der
Lagekontrolle, wichtiger aber ist die Darstellung einer möglichen Fistel
etc.
•
Die erste gewonnene Flüssigkeit asservieren (falls die
Katheteranlage nicht gelingt, bzw. der Katheter plötzlich nicht
mehr aspirierbar ist)
•
•
•
•
•
•
In keinem Fall eintrocknen lassen, wenn nötig mit etwas
physiologischer Kochsalzlösung „verlängern“ und auf die Zuweisung
schreiben
•
Auf der Zuweisung ausführlich den Fall schildern, die Indikation,
Herkunft und den Abnahmezeitpunkt
•
Erst nach der Abnahme einer Probe
Z. B. 50 ml Kontrastmittel. Kochsalzlösung 1:8 einspülen: CT
Dann wieder abziehen
Keinen Abszess dadurch zerreißen
Mit Kochsalz den Abszess mehrfach ausspülen, bis die
wiedergewonnene Flüssigkeit klar wird
Notieren, wie viel Flüssigkeit aus der Retention gewonnen wurde
Probenbehandlung
Probenbehandlung: Einsendung
Einsenden an Bakteriologie:
Einsenden an Pathologie: Malignität?
•
Fragen: Eiter? Keime? Resistogramm?: steriles Röhrchen und/ oder
spezielle Container für Aerobier oder Anaerobier
•
•
Achtung: die Probe muss je nach Fragestellung sofort ins Labor, sonst
bleiben manche Untersuchungen immer negativ (z. B. Tuberkulose)
Einsenden an das Labor:
•
Besteht der Verdacht auf eine Mykose, gesondert Mikroskopie mit
anfordern!
•
•
•
Katheter: Problembehandlung
Es lässt sich keine Flüssigkeit aspirieren: bildgebend korrekte Lage
sicherstellen. Wenn nur geringe Zweifel bestehen:
•
•
•
•
Kontrastmittel: Kochsalz z. B. 1:8 einspülen und in der CT oder
Durchleuchtung Lage prüfen
Ggf. umpositionieren oder neu versuchen
Bei korrekter Lage: über einen Draht umfädeln auf einen größeren
Katheter
Lässt sich nichts aspirieren, etwas Kochsalzlösung einspülen und
sofort wiedergewinnen, um wenigstens bakteriologische
Untersuchungen durchführen zu können
Flüssigkeit in ein Röhrchen, ggf. mit Ausstrich auf Objektträger
und Fixierung (mit Spray), für Cytologie
Pankreassekret?  Amylase, Lipase anfordern
Gallensekret?  Bilirubin anfordern
Chylus?  Triglyceride/ Chylomikronen/ Lymphozyten anfordern
Wichtige Grundsätze
Ein Dreiwegehahn verkleinert das Lumen des Katheters auf 6F.
•
Zur Behandlung eines Pneumothorax mit einer Drainage ok
•
An 6F ok, an größeren Kathetern mitunter hinderlich
•
Ablassen der Flüssigkeit mit Klemme regulieren
Drainagen
51
4
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Wichtige Grundsätze
Die Retention ist septiert und drainiert nicht vollständig.
•
•
•
•
Verbindungen zu schaffen ist meist hoffnungslos
Mit Mehrlochkatheter zwei Kammern verbinden
Mehrere Katheter einlegen
Mit Chirurgen Kontakt aufnehmen
Wichtige Grundsätze
•
Nicht auf ein lebenswichtiges Organ zustechen
•
Die unerwünschte Region identifizieren, um sie zu vermeiden
•
Plötzlichem Schmerz oder Symptomen des Patienten sofort
nachgehen
•
Bei vermuteter Fehllage des Drains im Ultraschall Drain nicht
einfach herausziehen, sondern ins CT gehen
•
Bei Fehllage: sofort die zuständige Fachdisziplin hinzuziehen, z. B.
Chirurgie, Thoraxchirurgie, Herzchirurgie usw.
Wichtige Grundsätze
Mögliche Organpassagen:
• Leber
• Magen
Vieles darüber hinaus ist möglich, sollte aber vermieden werden.
Falls unbedingt nötig, transintestinale Probenentnahme mit z. B.
einer 21 G Nadel möglich; transvaskuläre Entnahmen etc.
10.10.2016
Wichtige Grundsätze
•
Nicht zwei Höhlen miteinander verbinden
•
•
•
•
•
Nicht transpleural
Nicht transdiaphragmal
Nicht transperitoneal nach extraperitoneal
Nicht transretroperitoneal nach intraperitoneal
Im Setting einer Entzündung nicht transossär
Jede Regel hat Ausnahmen!
Wichtige Grundsätze
Wichtige Grundsätze
Pleuraerguss: zur Prävention eines Expansionsödems nicht zu viel
Flüssigkeit auf einmal auslaufen lassen
•
Oberflächliche Abszesse z. B. in der Leber nicht in Richtung
Peritonealhöhle eröffnen!
•
•
•
Subkapsuläre Abszesse: Organparenchym vorlegen
•
Zugänge ohne Durchquerung eines Organs sind Zugängen mit
Durchquerung eines Organs vorzuziehen
•
Der kurze Weg ist nicht immer der beste!
Bis zu 1 Liter, dann Katheter temporär schließen (z. B. 4h)
Dann öffnen, wieder 0.5 Liter ablassen, schließen
Drainagen
52
5
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Ganglienblockaden
und Vertebroplastie
M. Gschwendtner, Linz
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
13.10.2016
FFF Sitzung 4
1. Ganglienblockaden
GANGLIENBLOCKADEN/
VERTEBROPLASTIE
M. Gschwendtner
Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie
KH Elisabethinen Linz
Ganglienblockaden zur Schmerzbehandlung
Passagere Blockade
Ganglion stellatum
Lokalanästhetikum
Plexus coeliacus
Thorakale Sympathikolyse
Lumbale Sypathikolyse
Ganglion trigeminale
Ganglion pterygopalatinum
Blockade Ganglion stellatum
Anatomie: Fusion des inferioren cervicalen und ersten thorakalen sympathischen
Ganglions
Längerfristige Blockade
Alkohol/Phenol (mit vorheriger KM Kontrolle)
Radiofrequenz
Blockade Ganglion stellatum
Indikationen: CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom)
Raynaud
Hyperhidrose
Komplikationen: Pneumothorax
Plexus brachialis Schädigung
Recurrensparese
Horner`s Syndrom
Alkohol: Lebensbedrohlich 0,17% (Injekt. In A. vert)
EKG Monitoring, venöser Zugang
Ganglienblockaden und Vertebroplastie 54
1
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Blockade Plexus coeliacus/Nn. splanchnici
13.10.2016
Blockade Plexus coeliacus/Nn. splanchnici
Indikationen: unbeherrschbare Bauchschmerzen durch retroperitoneale Prozesse
Anatomie: Th 5 – 9/ 9 – 11
retrocrural ventral TH 11 und TH 12 (mit V. azygos)
Blockade Plexus coeliacus/Nn. splanchnici
Erfolg: 70 – 95%
mit Kompresion/Invasion des Plexus coeliacus: Magen /
Pankreastumore, Pankreatitis
Thorakale Sympathikolyse
Indikationen: Raynaud
HWZ des analgetischen Effektes: 4 Wochen
Nebenwirkungen:
Lokaler Schmerz
Diarrhoe
Orthostase durch Vasodilatation mesenterial (RR Überwachung)
reaktiver Pleuraerguss
Komplikationen:
Epidurale/subdurale Injektion: Spasmus von spinalen Arterien
mit part. RM Ischämie
Chemische Peritonitis (selten)
Lumbale Sympathikolyse
CRPS
Phantomschmerzen
Axilläre und palmare Hyperhidrose
Trigeminusneuralgie
Indikationen: paVK
Paroxysmen von blitzartigem Schmerz im Ausbreitungsgebiet
des N. trigeminus < 2 Min
CRPS
Hyperhidrose
Triggerung durch: Hautberührung
Berührung der Mundschleimhaut
Cave: Ureter
Medikamentöse Therapie:
Chirurgische Therapie:
Ablative Therapie: Thermokoaglation, Glycerolinjektion, Stereotaktische
Radiochirurgie
Ganglienblockaden und Vertebroplastie 55
2
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
13.10.2016
Vertebroplastie - 2001
2. Vertebroplastie
S.S. , 87 a, fem.
Osteoporot. WK – Fraktur
6.BWK
Alter 3 – 4 Wochen
Therapien: PMR
Morphine
Diagnostik: LWS – Rö
CT
MRT
Vertebroplastie - Historie
VAS 8 3
EU – Inzidenz der Wirbelkörperfrakturen (WKF)
• 1969 Vidal
•
•
• 1984 Galibert, Deramond
• 1988 Duquesnel
•
• 1999 Gangi
•


WKF – häufigste Fraktur
WKF – kann spontan oder nach Bagatelltrauma auftreten
(Beugen, Drehen)
Anzahl der jährlich diagnostizierten WKF in EU 438.750 oder
117 je-100.000 EW
Nach der
– 1. WKF steigt das Risiko einer weiteren WKF auf
das 5 - fache
(
,
)
Anzahl
in
Galibert P, Deramond H, Rosat P, Le Gars D. Note Preliminaire sur le
traitement des angiomes verebraux par vertebroplastie acrylique percutance.
Neurochirurgie 1987;233:166-168
Cooper et. al. J Bone et Min Research , 2, 1992
fache.
1
Persönliche Einbußen“Sogwirkung”
Verlust der Lebensqualität
Int
2
Persönliche Einbußen
Zunahme der Lungenprobleme
1
WKF reduziert Lungenfunktion


1
2
1 WKF: 9% geringere Vitalkapazität
2
Lungenfunktion
ist signifikant reduziert bei Pat.mit thorakalen und lumbalen
1
Frakturen
Schlaich, Osteoporosis Int, 1998, 8: 261-67
Leech, Am Rev Respir Dis 1990; 141: 68-71
Ganglienblockaden und Vertebroplastie 56
3
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Klinische Zeichen von WKFs
Akutes Ereignis:

Plötzliches Einsetzen von
Rückenschmerzen spontan oder nach
Bagatelltrauma
Chronische Manifestation:


Größenverlust
Wirbelsäulenverkrümmung
(“Buckel”)

13.10.2016
Vertebroplastie - Praeinterventionelle Diagnostik
1. Klinische Untersuchung
(PMR – Institut,Anästhesist, Orthopäde, Neurologe)
2. Gerinnung, BB
3. Bildgebende Verfahren
Primäres Therapieziel der Vertebroplastie ist die Schmerzreduktion !
Vorwölbung des Bauches
Indikationen (VP/KP)
• Schmerzhafte Wirbelkörperfrakturen (zB. Keil-/Fischwirbel)
• Frische traumatische Wirbelkörperfraktur ( < 3 Monate)
• Chronische, schmerzhafte Sinterungsfraktur bei Osteoporose
• Pathologische Wirbelkörperfrakturen bei osteolytischen Meta
Kontraindikationen
• Keine OP-/Narkosefähigkeit
• Gerinnungsstörung
• Infektionen (Spondylitis, Osteomyelitis, Hautinfektion)
• Hinterkanteninstabilität (relativ)
• Osteolyse – Einbruch in Spinalkanal
• Vertebra plana (relativ)
• Prim. Wirbelkörperfrakturen (zB. bei Hämangiom, Myelom)
Kontraindikationen
•Wirbelkörperhöhe „zu gering“
Punktionszugänge
HWS
anterolateral
LWS, BWS
transpediculär
BWS
intercostovertebral
LWS
posterolateral
WK – Höhe: 3,5 mm
Stallmeyer BMJ, Zoarski GH, Obuchowski AM.
Optimizing patient selection in percutaneous vertebroplasty.
J Vasc Interv Radiol 2003;14:683-696
Ganglienblockaden und Vertebroplastie 57
4
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
�RÖ – TECHNIK“ der VERTEBROPLASTIE
13.10.2016
�RÖ – TECHNIK“ der VERTEBROPLASTIE
„ D U A L E“ - FÜHRUNG
• C – Bogen
• C - Bogen DL
• CT
• Biplanare DL
10-20° aus a-p Proj. schwenken
Gangi A, Kastler BA, Dieteman J.
Percutaneous vertebroplasty guided by a combination of CT and
fluoroscopy
AJNR 1994;15:83-86
Vertebroplastie
�Mehretagenbehandlung“
NEJM Studien – wo stehen wir?
Punktionsvorgang
C - Bogen
CT
Ganglienblockaden und Vertebroplastie 58
5
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Materialien
13.10.2016
Ultra hochvisköse Zemente
•10 G (15 G) Vertebroplastienadel
•Hammer
•Zement
• Confidence (DePuy), Stabilit (Dfine), VertaPlex HV (Stryker),
Vertecem V+ (Synthes) etc.
•Applikationsset
Vertebroplastie – neue Entwicklungen
z.B. „ballonassistiert“ (mit Fogarty –Ballon)
Vertebroplastie
Confidence
3. + 4. BWK
n = 66 WK
Duale Technik - unipedikulär
2-4 ml KM ( 7 Ballonrupturen)
Leckagerate 28% ( 18% nur mit DL erkannt !!)
Schmerzreduktion 95,7 %
B.U.Schulte, D.Brücher, M.Trompeter, C.Remy, P.Reimer
Ballonassistierte perkutane Vertebroplastie bei Patienten mit osteoporotischen
Wirbelkörperkompressionsfrakturen – erste Ergebnisse. Fortschr Röntgenstr 2006; 178:207-217
“Hypothetischer Effekt” von PMMA bei WKF

Festigen der Mikrofrakturen

Vermindert Stress auf verbliebenen
Knochen durch steigende Zugfestigkeit

Destruktion von Nervenendigungen bedingt durch Nekrose
Vertebroplastie - Komplikationen
Osteoporose < 1%
Malignome
< 5%
Hitze
direkter toxischer Effekt
Mc Graw JK, Cardella J, Barr JD, Mathis JM, et. al.
Society of Interventional Radiology Quality Improvement Guidelines for Percutaneous
Vertebroplasty
J Vasc Interv Radiol 2003;14:827-831
Ganglienblockaden und Vertebroplastie 59
6
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
13.10.2016
VERTEBROPLASTIE - Unzulänglichkeiten
Vertebroplastie - Komplikationen
• Interventionsbezogen
Punktion: Fraktur, Pneu, Hämatom, Dura, Spondylitis/Spondylodiscitis
Zementinjektion: Leaks, Embolie, Nervenverletzung, Paraplegie
• medizinische Komplikationen
Embolie (o. Zement), cardiale Komplik., Pneumonie,
Risiko des Zementaustritts
hoher Einspritzdruck erforderlich
Unkontrollierter Fluß zum venösen System
• Spätkomplikationen (zB Rezidivfrakturen, Anschlussfrakturen)
Lee MJ et al. Percutaneous treatment of vertebral compression fractures:
A meta-analysis of complications. Spine 2009, 34(11):1228-32
121 Publikationen (82 VP, 33 BKP)
Extravasat anterior/posterior entlang der Frakturebene
Wirbelsäulenverkrümmung bleibt
Wirbelkörperhöhe wird (nicht) wieder hergestellt
Case report - Vertebroplasty
�Zementzapfen“
M. Gschwendtner – KH Elisabethinen Linz
B.M. , fem., 82 a
•hypertension
•coronary heart disease
•osteoporosis
•steroid medication – 2a (tick infection ?)
•severe back pain (2 weeks)
VERTEBROPLASTY: L 1 ; Th 12
•paravertebral leakage
•epidural leakage
•discal leakage
•pulmonary embolism
Vertebroplasty 3 (dext) – 15/07/02
CT – 26/07/02
Ganglienblockaden und Vertebroplastie 60
7
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
13.10.2016
“Komplikationsminimierung”
• Ideale Nadellage - Duale Rö Führung
• Kontinuierliche lat DL bei Zementinjektion
• Opaquer Zement
• Verwendung eines Applikationssets
• Beginn mit „easy case“
Weniger ist mehr !!!
Vertebroplastie – Cave
P.M. , 79 a, fem.
Osteoporot. WK – Fraktur
1.LWK
Alter 5 Wochen
Therapien: PMR
Morphine
Diagnostik: LWS – Rö
CT
MRT
VAS 8 2
Vertebroplastie – Cave
Vertebroplastie 10/2016
Pat. 80 a,
7 BWK
VAS 8 – 2
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
Ganglienblockaden und Vertebroplastie 61
8
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Piccs und Ports
M. Uggowitzer, Leoben
25.10.2016
PICC
PICCs & Ports
Peripher-inserierter centralvenöser catheter
Ziel = ambulante zentralvenöse Therapie
Polyurethan, (Silikon)
Martin Uggowitzer
Institut für Radiologie und Nuklearmedizin
LKH Hochsteiermark - Leoben
4F, 5F (ein-/zweilumig), 6F (dreilumig)
0.018 Nitinoldraht 135 cm
55 cm – individuell zu kürzen (42 cm)
PICCs sind hochdrucktauglich bis 5 ml/s
Verweildauer bis zu 12 Monate
Power PICC® (Bard)
Ports
Warum PICCs & Ports
Peripherer Armport
Titan-Silikon, Höhe 8,2 mm
21,7 x24,7 mm; SeptumDM : 9 mm
Innenvolumen: 0,2 ml
Titanports sind nicht hochdrucktauglich
Geringe Belastung: LA
Geringer Aufwand: ambulant (US, DL)
Komplikationsarm: peripher
Komfortabel: Oberarm
Günstig
X-Port® (Bard)
PICC- Indikationen
Warum PICCs & Ports
Jegliche i.v. Therapie die länger als 4 – 6 Tage dauert
(CDC-Leitlinien)
Eingeschränkte Möglichkeit einer peripheren
Venenpunktion
Eingeschränkte Möglichkeit einer Katheterimplant.
in die V. subclav./V.jug.
Therapie, die einen zentralvenösen Zugang
notwendig machen (Osmolarität/pH-Wert)
6
1
25.10.2016
Indikation venöser Zugänge
PICC als Alternative zum Port
Kurzfristig
(≤ 7-14 d)
Kurzzeitige Therapie (< 6-8 Wochen)
Neoadjuvant
Prostavasin-Therapie
Pankreatitis, Osteomyelitis
Präfinaler Patient
Bridging bei Portkomplikationen
Pathologische Gerinnung
Z.n. thorakalen Komplikationen: z.B.
erhöhtes Pneumothoraxrisiko bei
Emphysem od. Kachexie
Peripherer
Zugang
Kosten
7
Mittelfristig
(< 2-3 m)
ZVK
PICC
Akutversorgung
Komfort
Sicherheit
Langfristig
(≥ 3 m)
Getunnel.
ZVK
grosse
Lumina
Port
Komfort
Sicherheit
adapt. nach Gebauer-B, RadiologieUp2Date 2008
Bildgebende Diagnostik
Kontraindikationen
DL
Infektion an Insertionsstelle bzw. Bakteriämie-Septikämie
Post Thrombose des geplanten venösen Segments
Reimplantation
Radiatio des Oberarms (relativ)
Allergie auf Polyurethan
PICCs
Ports
US
PICCs
Cave: alkohol. Desinfektionsmittel !
Implantation
Implantation
Venenanatomie variabel
Sterile Kautelen
Rückenlage, Arm ca. 80° abduziert
Sonographisch gezielte Punktion einer
geeigneten Vene am Oberarm in LA
Insertion einer Schleuse in Seldingertechnik
Vorlage eines Führungsdrahtes
Einbringen des Katheters – Abmessen –
Anpassen –Insertion über Draht
Entfernung Bruchschleuse und Draht –
Spülen.
Verband
11
12
2
25.10.2016
PICC-Vorteile
Patienten: Erwachsene und Kinder;
Mittel- und langfristiger zv-Zugang: Liegedauer bis 6 m;
KM-Hochdruckinjektion, Blutabnahme, hyperosmolare Lösg.
Komfort: keine Naht,
Insertion am Oberarm,
Entfernung z.B. durch HA;
Sicherheit:
keine täglichen Kontrollen,
keine bedrohlichen Blutungen,
keine Luftembolien,
geringe Infektionsrate,
geringe Dislokationsrate;
13
PICC-Pflege
Portimplantation
Täglich: Visuelle Kontrolle durch Patienten,
Wöchentlich: Verbandswechsel und Wechsel der
Fixierungsplatte (z.B. StatLock),
Wöchentlich: ≥ 10 ml NaCl-Spülung i. R. des
Verbandwechsels,
Nach jeder Verwendung: ≥ 10 ml NaCl-Spülung
Explantation
Komplikationen PICCs & Ports
Hämatom
Wundheilungsstörung
Infektion
Thrombose
Allergische Hautreaktion
Dislokation
3
25.10.2016
Wundheilungsstörung
Infektion / Thrombophlebitis
z.B. bei laufender Avastin®-Therapie
CRBSI
(catheter-related bloodstream infections)
Meist 2-10 Tage nach Insertion
Schmerz, Schwellung, Rötung,
w > m; li > re
V.cephalica > V. basilica + V. brachialis
Pathogenese: chemisch/mechanisch/infektiös
Procedere: Katheterentfernung
• klinische Zeichen der Infektion und
• positive Blutaspirat aus dem Katheter, oder
• Keimnachweis am Kathetersegment und
• eine oder mehrere positive Blutkulturen.
Ausnahme mechan Ursache: hochlagern, Heparin, Ruhe
21
22
CRBSI
Katheterentfernung ratsam
Positive Blutkulturen mit virulenten Keimen;
wenn die Blutkultur nach 72 Stunden antimikrobieller
Therapie immer noch positiv ist;
eine erneute Bakteriämie mit demselben Erreger nach
einer adäquaten Therapiedauer auftritt;
bei einer Infektion des Tunnels oder Insertionsstelle;
bei einer septischen Thrombophlebitis
23
Clinical Infectious Diseases ; 2009 ; 49 : 1 -45
4
25.10.2016
IDSA – Guidelines 1
Clinical Infectious Diseases ; 2009 ; 49 : 1 -45
IDSA – Guidelines 2
Clinical Infectious Diseases ; 2009 ; 49 : 1 -45
5
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Gallengangsinterventionen
M. Schoder, Wien
25.10.2016
Cholestase
Gallengangsinterventionen
Maligne Raumforderung
Primärtumore (Pankreas, CCC, HCC, Gabla)
Lymphknotenmetastasen
Benigne Strikturen
Biliodigestive Anastomose
Chronische Pankreatitis
Primär sklerosierende Cholangitis
Maria Schoder
Ischämische Striktur
Abtlg. für Kardiovaskuläre und Interventionelle Radiologie
Univ. Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin, Wien
Stein
Indikation PTCD
Grenzen ERCP
Postoperativ
Indikation PTCD
Cholestase
Terminale Palliation
Ikterus
Magenbypass
Pruritus
Billroth II, Whipple OP, PPPD
Duodenalenge
Cholangitis
Papillenstenose (RF, Entzündung)
Geplante Chemotherapie
Klatskintumor
Zusätzliche Therapie (z.B. Brachytherapie. PDT)
Instabile Patienten
Präoperative Entlastung
Diagnose – Therapieplanung
Anatomische Varianten
US
CT, MRCP
Typ 1
Verschlussebene
Typ 2
Typ 3
Triple Confluens
Fusionsvariante
posteriore Segmente
10%
21%
anatomische Varianten
Leberatrophie
intrahepatale Läsionen
Aszites
Zugang
63%
1
25.10.2016
Präprocedural
Intraprocedural
Labor
Bilirubin, Alk. Phosphatase, Entzündungswerte
Gerinnungswerte INR/Quick (<1.5/ >50%)
Thrombozyten >60 000/µl
Patientenmanagement
Pulsoximeter
EKG, RR
Absetzen gerinnungshemmender Medikamente
LMWH:
1 Tag
Plavix, Marcoumar:
5 Tage
Analgosedierung und Lokalanästhesie und O2-Gabe
Dabigatran (Pradaxa):
1-2 Tage (CrCl abhängig)
Intubationsnarkose (selten)
Rivaroxaban (Xarelto):
1 Tag
Antibiotikaprophylaxe (Cephalosporine)
Aufklärung und Einwilligung
PTCD – Zugang
Rechtsseitiger Zugang
Linksseitiger Zugang
2 cm caudal Xyphoid
± mittlere
Axillarlinie
am Rippenbogen
9./10. ICR
Oberrand Rippe
PTCD – Material
US-gezielt, durchleuchtungskontrolliert
Mikropunktionsset
Chiba Nadel 22G
0,018‘‘ Führungsdraht
Metall-Dilatator mit Kunststoffkatheter
Peter Pflugbeil GmbH
CAVE: Intercostalarterie, Pleuraraum, A. mammaria int.
PTCD – Technik
Seldinger Nadel 18G
PTCD – Technik
Punktion idealerweise Gallengang 3. Ordnung
0,035‘‘Terumo-Draht, Gefäßschleuse, Katheter
Dosiert KM (Vermeidung von KM-Depots)
Steifer Austauschdraht (Amplatz)
Führungsdraht 0,018‘‘
Dilatatoren bis 8F, evtl. Ballon
Dilatator
8F Drainagekatheter oder primäre Stentimplantation
2
25.10.2016
Drainage – Katheter
Primäre Drainage
Kurzzeitige Drainage
intern-extern, extern
Hämobilie
Cholangitis, Abszesse
Unübersichtliche Anatomie
Ring-Lunderquist, Cook
Drain mit Fixierfaden, Cook
Langzeitdrainage
Intern, intern-extern
BMS
Münchner Drain, Pflugbeil
Laasch HU, CIRSE 2016
Primäre Stentimplantation
Primäre Stentimplantation
Palliative Therapie
Kontrolldrain
Drainentfernung nach Entlastung unproblematisch
Traktverschluss
Coils
Gelfoam®, Pfizer
Hunter™, Vascular Solutions (Gelatine)
BMS
Christian Gertrude
Laasch, CIRSE 2015
Stents
BM-Stents
Unterschiedliches Anpassungvermögen
durch axiale Kraft (AK)
Bare Metallstents
lasergeschnitten
geflochten
gestrickt
Unterschiedliches Zellen-/Maschengröße
Laasch HU, CIRSE 2016
Stentung hilärer Läsionen
Niti-S, Taewoong
Stents gecovered
ePTFE
Silikon
Viabil®, GORE
(Perkutan gesetzter Plastikstent)
Niti-S, Taewoong
Stents mit geringer AK
weitmaschig Stents (Stent in Stent, Reintervention)
Mukai T et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2011
3
25.10.2016
Cholangiocelluläres Carcinom
Klatskin TU – Bismuth Typ IIIa
Perihiläres CCC
Patient, 50 Jahre
schmerzloser Ikterus
Bismuth-Corlette Klassifikation
beidseitige
PTCD
Temsch
Klatskin TU – Bismuth Typ IV
Patient, 57 Jahre
Bismuth Typ IV
Infiltration portalvenöse Achse
Atrophie des linken LL
Fiedler
Fröschl
Drainage rechtsseitig
HCC
VI/VII
V/VIII
Weitmaschige biliäre Stents
Patient 56 Jahre
Z.n. erweiterter Linksresektion
Z.n. konventioneller Chemoembolisation
09/2008
03/2009
Y- Konfiguration (2 Zugänge, VI und VII)
Niti-S, Taewoong
4
25.10.2016
Benigne Striktur
Cholangioplastie vs entfernbaren Stent
21-jähriger Patient, M. Wilson, Z.n. LTX
Biliodigestive Anastomose
Cholestase 6 Monate nach Op
Ballon
Stent
Anzahl
31
35
Mediane Drainagezeit
4.5 Monate
p
Median 3 Dilatationen/Patient
2.5 Monate
0.001
2-malige Dilatation
Kim JH et al. J Vasc Interv Radiol 2011;22:893-9
Gallensteine
Gallengangszugang
Steinentfernung
Dilatation der Papille (8-12 mm)
je nach Steinlokalisation
Ballon
Postoperativ T-Drain
Dormiakörbchen
(via Gallenblase)
Schlinge
Pigtailkatheter
simples Spülen
Laser-Lithotripsie
Präpapillärer Stein
Steinentfernung
Tuna Ferdinand
5
25.10.2016
Steinentfernung
Steinentfernung
Technische und klinische Erfolgsraten (261 Patienten)
Komplikationen
6,8%
Ozcan N et al. Cardiovas Intervent Radiol 2012;35:621-7
Biliäre Leckage
Biliäre Leckage postoperativ
67-jähriger Patient, Pankreaskopf-Ca
Duodenopankreatektomie
Galleleak an der Anastomose
Cozzi G et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2006;29: 380-8
Dilatierte vs nicht dilatierte Gallenwege
288 (Cholangiektasie) vs 131 Patienten
Komplikationen
Leichte Komplikationen bis 30%
Entzündungszeichen, Hämobilie (venös)
Technischer Erfolg (98%) ohne sign. Unterschied
Schwere Komplikationen 2-8%
Cholangitis (inkompl. Drainage), Abszess, Sepsis
gallige Peritonitis
arterielle Blutung
Weber A et al. Eur J Radiol 2009;72:412-17
6
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Ernährungssonden,
Ösophagus- und
Rektumstent
R. Dorffner, Eisenstadt
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
10.10.2016
ÖSOPHAGUSSTENTS: INDIKATIONEN

Ösophagustumore


FIT FÜR
DEN
FACHARZT

Sekundäre Beteiligung des Ösophagus

ERNÄHRUNGSSONDEN, ÖSOPHAGUSUND REKTUMSTENT
Späte klinische Symptomatik
Schlechte Prognose

Bronchus CA
LK Metastasen
R.Dorffner
ÖSOPHAGUSSTENTS:
KONTRAINDIKATIONEN
INR>1,5; >50000 Thrombozyten
Chemo-Radiotherapie 3 bis 6 Wochen zuvor
 Extrem eingeschränkte Lebenserwartung
 Distale Obstruktion bei Carcinose
 Schwere Trachealkompression
 Hochgelegene Stenosen

ÖSOPHAGUSCARCINOM: SYMPTOME

Dysphagie





Fistelbildung







Röntgen mit KM und Lineal
Bestimmung der Stentlänge
Computertomographie
Tumorausdehnung
Endoskopie
Biopsie
Tumorbedingt, therapiebedingt, iatrogen
Behandlungsziel


0: keine Symptome
1: normale Nahrung
 2: breiige Nahrung
 3: flüssige Nahrung
 Keine Nahrungsaufnahme


ÖSOPHAGUSSTENTS: VORBEREITUNG
Score
Verbesserung des Scores (auf 1-2)
Funktioneller Fistelverschluss
ÖSOPHAGUSSTENTS:
TECHNISCHE AUSSTATTUNG
Digitales Multifunktionsgerät
horizontale und vertikale Position

Röntgen mit KM-Schluck



Digitales Angiographiegerät

Konventionelles Durchleuchtungsgerät
Absaugen des Mageninhalts mit Sonde vor
Intervention!
Ernährungssonden, Ösophagus- und Rektumstent
63
1
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
ÖSOPHAGUSSTENTS: UTENSILIEN












Lidocain Spray
Diazepam
Fentanyl
Robinul
Wasserlösliches KM
6 Fr. Multi-Purpose Katheter
Hydrophiler steuerbarer Draht)
Steifer Führungsdraht
Großlumiger Führungskatheter
Ev. Angiographieschleuse
Ballonkatheter (DM 18, 20 mm)
Manometer
ÖSOPHAGUSSTENTS: NACHSORGE
Am Tag der Intervention flüssige Nahrung
Kontrolle mittels Ösophagusröntgen
 Beginnender Kostaufbau ab dem nächsten Tag




Unterweisung des Patienten
gut Kauen, mehrere kleine Mahlzeiten,
reichlich Nachtrinken
nicht vor dem Schlafengehen essen
schlafen mit erhöhtem Oberkörper

ÖSOPHAGUSSTENTS: IMPLANTATION

Funktionelle Obstruktion durch Tumor
Ausschließlich selbstexpandierende Stents
Ungecovert
Gecovert (bei Fisteln)
 Refluxventil


Tumorenden 2 cm überdecken
Vordehnung bei derben Stenosen möglich
 Bei 2 Stents Überlappung von 1 Drittel


ÖSOPHAGUSSTENTS:
ERFOLGSRATEN, KOMPLIKATIONEN








Schmerzen, Fremdkörpergefühl möglich
COLONSTENTS: INDIKATIONEN
10.10.2016
Technische Erfolgsrate > 95%, Verbesserung der
Symptomatik 90%
Nach 4 – 5 Monaten Durchgängigkeit 58 – 79%
Blutung 3-8%
Schmerzen 14 %
Fistel, Perforation
Impaktion von Speisen, Taschenbildung, Reflux
Migration
 Ungecovert 0-6%
 Gecovert 25 – 32%
Tumoreinwachsen
 Ungecovert 17 - 36%
 Gecovert 0%
COLONSTENTS: KONTRAINDIKATIONEN
Zeichen einer Peritonitis
Zeichen einer Perforation
 Zusätzlich Obstruktion oral davon



Palliative Therapie
Reduziert Stomahäufigkeit
Kürzerer Spitalsaufenthalt
 Morbidität und Mortalität reduziert



Bridge to Surgery
Stent, kein Colostoma, später Operation
 Kein Unterschied in der Überlebensrate (OP versus
Stent)
 Nicht empfohlen bei kurativem Vorgehen
 Vorbehalten für spezielle Fälle


Peritonealcarzinose
Tumor des unteren Rektums

Rektale Tenesmen, Inkontinenz

Ernährungssonden, Ösophagus- und Rektumstent
64
2
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
COLONSTENTS: VORBEREITUNG
CT von Thorax und Abdomen
Evaluierung des Vorgehens (endoskopisch,
radiologisch, kombiniert)
 Stabilisierung des Patienten
(Flüssigkeitshaushalt etc.)
 Intervention innerhalb 12 bis 24 Stunden
COLONSTENTS: UTENSILIEN
Diazepam
Fentanyl
 Wasserlösliches KM




COLONSTENTS

Ausschließlich selbstexpandierende Stents

Gecoverte Stents
10.10.2016
6 Fr. Multi-Purpose Katheter
Hydrophiler steuerbarer Draht
 Steifer Führungsdraht
 Großlumiger Führungskatheter
 Angiographieschleuse


COLONSTENTS: SPEZIELLE TECHNIK
Vorbereitung mit Einlauf (bei endoskopischer
Führung)
Endoskopische Führung bei Bedarf
 Keine Vordilatation
 Kongruenz mit Colonwand
 Stents 4cm länger als Stenose

Verhindern Einwachsen
Keine längere Offenheitsrate
 Höhere Migrationsrate



Ungecoverte Stents

Kleineres Einführbesteck
COLONSTENT:
ERFOLGSRATE, KOMPLIKATIONEN


Technischer Erfolg 92 – 98% (endoskopisch)
Kurzzeitkomplikationen
Perforation: 4%
Migration: bis 13%
 Blutung: 1%

PERKUTANE RADIOLOGISCHE
GASTROSTOMIE


Indikation: endoskopische Methode nicht möglich
Vorbereitung




Langzeitkomplikationen
Perforation: 4%
 Migration: 2 – 10%
 Obstruktion bis 22%


Patient nüchtern
Medikamente: Sedierung, Antibiotikaprophylaxe
Utensilien


Spezielles Set
Multipurpose-Katheter
Ernährungssonden, Ösophagus- und Rektumstent
65
3
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Ablation
Lebermetastasen
J. Kettenbach, St. Pölten
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Welches System, welche Technik?
Ablation Lebermetastasen
Joachim Kettenbach
FFF, Salzburg 29.10.2016
2
Häufigkeit für Lokalrezidiv
Ablation mit Sicherheitssaum
Ablations-DM: 1,6 cm
Tumor:
1 cm
Nekrose:
1,6 cm
2 cm
4 cm
3 cm
5 cm
Ziel: lokal kurative "A0" – Ablation!
3
Mulier S et al, Ann Surg 2005
4
1) Klassische Freihand-Anwendung
Voraussetzung
▪
Optimale Planung mittels aktueller pre-interventioneller Bildgebung
(CT, MR, PET)
▪
Präzise Übertragung der Bilddaten auf Patienten
1.
US-, CT- oder MR-gezielte Ablation (freihändig)
2.
Navigierte Ablation mit Bildfusion (US + CT + MR + PET)
3.
Stereotaktische Navigation (CT, MR, PET)
80-jähriger Patient, kolorektale Metastase,
COPD, eingeschränkte kardiale Funktion
Bale R et al, Eur Radiol 2010
5
KF, 80a
6
Ablation Lebermetastasen
67
1
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Ablation nach Temperatur & Impedanz
US-gezielte Ablation nach Signalverlauf
Single Liver Metastasis
Temperatur (C°)
from Thyroid Cancer
Leistung (W) / Impedanz
Ablation nach �Kochbuch“
Tumorgröße:
< 1 cm:
1-1.5 cm:
1.6-2.5 cm:
2.6-3.5 cm
3.6 – 5cm
Parakavale Lebermetastase
# Ablationen:
1-2, 1-3 cm
1-3, 1-3 cm
1
5–6
>6
Sondentyp:
Einzel
Einzel
cluster, multipolar
cluster, multipolar
cluster, multipolar
3 Wochen nach Resektion eines Rektumkarzinom-Rezidivs
singuläre Lebermetastase bei 50-jähriger Patientin.
RFA mittels-Cluster Sonde
Zur Anzeige wird der QuickTime™
Dekompressor �TIFF (Unkomprimiert)“
benötigt.
Zur Anzeige wird der QuickTime™
Dekompressor
�TIFF (Unkomprimiert)“
Zur Anzeige w ird der QuickTime™
benötigt.
Dekompressor
�TIFF (Unkomprimiert)“
Zur Anzeige wird der QuickTime™
Dekompressor �TIFF (Unkomprimiert)“
benötigt.
benötigt.
RITA-Xls
0463DNALL
Strategie für grosse Ablationsnekrosen
10
Strategie für grosse Ablationsnekrosen
•
Platzierung multipler Sonden vor
Ablation, einfacher als
Reposition nach jeder Ablation
•
Platzierung multipler Sonden vor
Ablation, einfacher als
Reposition nach jeder Ablation
•
Erste Sonde kann relativ
ungenau etwas ausserhalb des
Tumorrandes platziert werden
•
Erste Sonde kann relativ
ungenau etwas ausserhalb des
Tumorrandes platziert werden
5 cm
5 cm
Seror et al, Radiology 2008
11
Seror et al, Radiology 2008
12
Ablation Lebermetastasen
68
2
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Strategie für grosse Ablationsnekrosen
Strategie für grosse Ablationsnekrosen
•
Platzierung multipler Sonden vor
Ablation, einfacher als
Reposition nach jeder Ablation
•
Platzierung multipler Sonden vor
Ablation, einfacher als
Reposition nach jeder Ablation
•
Erste Sonde kann relativ
ungenau etwas ausserhalb des
Tumorrandes platziert werden
•
Erste Sonde kann relativ
ungenau etwas ausserhalb des
Tumorrandes platziert werden
•
Weitere Sonden relativ zur
ersten Sonde für ideales "Array"
(z.B. 3 cm Distanz)
•
Weitere Sonden relativ zur
ersten Sonde für ideales "Array"
(z.B. 3 cm Distanz)
Seror et al, Radiology 2008
Seror et al, Radiology 2008
13
Lebermetastase nach Mammakarzinom
14
Welche Behandlungsoptionen?
58-jährige Patientin, Z.n. Resektion der Brust, Radiochemotherapie,
6 Jahre nach RF-Ablation neue Lebermetastase
58-jährige Patientin, Z.n. Resektion der Brust, Radiochemotherapie,
6 Jahre nach RF-Ablation neue Lebermetastase
15
Welche Behandlungsoptionen?
16
RF-Ablation der Lebermetastase
Post-treatment
Pre-treatment
Tumorboard empfiehlt Ablation der Lebermetastase.
Zur Optimierung der Chemotherapie Ermittlung des
2 (HER2)-status durch Leberbiopsie vor Ablation
17
RF-Ablation
18
Ablation Lebermetastasen
69
3
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Verlaufskontrolle nach RF-Ablation
2) Navigierte Ablation mit Bildfusion
ActiView, Haifa
Follow-up @ 3 Monate nach RFA
CAScination, Bern
Follow-up @ 9 Monate nach RFA
Meloni et al, CIRSE 2011
19
RFA einer subphrenischen Metastase
20
Stereotaktische Ablation (SRFA)
SSM Metastase, Seg. VII,
1.1 cm, subphrenisch
3 Coaxialnadeln / 3 RF-Positionen
21
R. Bale, Innsbruck
Tumorgrösse vs. Rezidivrate
Lokalrezidivrate SRFA
Widmann G et al, CVIR 2012
vs.
Ergebnisse: Ablation cr-Lebermetastasen
Metaanalyse: 5224 Lebertumore
Konv. RFA
SRFA
ÜL 1 Jahr
89%
(79-96%)
87%
ÜL 3 Jahre
45%
(28-68%)
ÜL 5 Jahre
25%
(22-30%)
Mulier S et al, Ann Surg 2005
To achieve best rates of
complete ablation.
tumors should not
exceed 3 cm
Crocetti et al.
CVIR 2010
(p 0.635)
Solbiati et al 2001
Lencioni et al 2004
Gillamset al 2004
Machi et al 2006
Jakobs et al 2006
Sorensen 2007
18% vs. 14%
22
R. Bale, Innsbruck
11% vs. 25%
SRFA
Resektable M
Resektion
92%
91%
(88-93%)
44%
66%
60%
(57-64%)
27%
48%
40%
(33-47%)
Innsbruck Approach
12/2005 – 07/2010
63 Patienten, 189 CRLM
Medianer Tu-DM: 2 (1-12) cm
> 5 cm: 23 (12 %)
Choti et al 2002
Kato et al 2003
Wei et al 2006
Shah et al 2007
Rees et al 2008
17% vs. 58%
23
Bale R et al. Eur Radiol 2011
Ablation Lebermetastasen
24
70
4
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Ablation nahe kritischen Strukturen
Komplikationen nach Leberablation
Mulier et al. 2002; Livraghi et al. 2003; Rhim et al. 2003
Subkapsuläre Tumorlage nahe
thermo-sensitiver Strukturen:
Magen, Darm, Hilusregion,
Gallenblase, große
Gallengänge, Zwerchfell,
Herzmuskel.
▪
Erhöhtes Risiko für Organperforation, Gefäßverletzung,
Gallengangsnekrose,
Leberabszeß
▪
Cave bei Z.n. biliodigestiver
Anastomose, Diab.mellitus
25
Mulier S. et al, British Journal of Surgery 2002
26
Wechsel auf intraoperative Ablation
Insufflation von Luft, CO2, Dextrose
Courtesy of TK. Helmberger, RF-Ablation, Springer-Verlag 2008
•
27
Tricks und Tipps
▪
Leber gut mobiliserbar
▪
Schutz benachbarter Organe
▪
Temporäre Unterbindung der
Blutzufuhr der Leber (PringleManöver)
▪
Kombinierbar mit Resektion
SL Wong, et al. J ClinOncol 2009,
28
Weitere Empfehlungen
•
•
Lebensfähige Tumorzellen
können beim Entfernen der
Ablationssonde anhaften bzw.
durch leichte Nachblutung od.
intratumoralem Druck in den
Stichkanal ausgeschwemmt
werden. (Mulier S, Br J Surg 2002)
Mulier S et al, Dig Surg 2008
Ablation des Stichkanals
essenziell um Tumorseeding
bzw. Lokalrezidiv zu vermeiden.
R. Stigliano et al., Cancer Treatment Reviews (2007)
29
Gillams et al, Eur Radiol (2015) 25:3438–3454
30
Ablation Lebermetastasen
71
5
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Lebermetastasen: Indikationen für Ablation
•
Unifokal: Metastase < 5 cm
▪
Multifokal (1-3, < 5): bessere
Ergebnisse wenn DM < 3,0 cm
▪
Klare Unterscheidung zw. lokal
kurativer oder palliativer Ablation
▪
Leitlinien nur bedingt brauchbar,
wecken falsche Erwartungen
Noch Fragen?
mehrfache Sondenreposition, angestrebter
Nekrose-DM 7 cm für �R0-Ablation“
Gillams et al, Eur Radiol (2015) 25:3438–3454
31
[email protected]
32
Ablation Lebermetastasen
72
6
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Ablation HCC
R. Bale, Innsbruck
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Ablation HCC
ÖRG Salzburg 2016
FFF Interventionelle Radiologie
Ablation HCC
Reto Bale
19.10.2016
Welches Ablationsverfahren ?
Besonderheiten beim HCC ?
Stereotaxie, Intervention und Planung (SIP)
Abteilung für Mikroinvasive Therapie
Klinik für Radiologie (Direktor: W Jaschke)
Medizinische Universität Innsbruck
Lokoregionale Tumortherapien
Indikationen – Leitlinien
Ergebnisse
Radiofrequenzablation
Endovaskulär
Transarterielle Embolisation (TAE)
Transarterielle Chemoembolisation (TACE)
Transarterielle Radioembolisation (SIRT)
Perkutan
100° C
�Kontrolliertes “ Erhitzen
90° C
80° C
Radiofrequenz
70° C
– Erwärmung (bis 100°)
Radiofrequenzablation (RFA)
Mikrowelle (MW)
Irreversible Elektroporation (IEP)
Alkoholinstillation (PEI)
Laserinduzierte Thermotherapie (LITT)
Kryotherapie (CT)
High Intensity Focused Ultrasound (HIFU)
Interstitielle Brachytherapie
– Gewebsdestruktion (Koagulationsnekrose)
60° C
50° C
40° C
T Helmberger, München
1 cm
A: 3 cm
2 cm
A: 4 cm
3 cm
A: 5 cm
ZIEL
Lokale Kuration: A0
Ø 3 cm (ex vivo)
Ø 1,6 cm (in vivo)
Yu et al. A comparison of microwave ablation and bipolar radiofrequency ablation both with
an internally cooled probe: results in ex vivo and in vivo porcine livers. Eur J Radiol. 2011
Jul;79(1):124-30.
Ablation HCC 74
1
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Stereotaxie
Bildgebung
CT-Kontrolle
Plannung
Ablation
IFUSION
Zielen
Nadelplatzierung
(3-28, MW 8)
Bildfusion
Erfolgskontrolle!
19.10.2016
– Bildfusion!!
Besonderheiten beim HCC
diff. Infiltration
Pseudokapsel
“oven effect”
CAVE!
Satellitenläsionen
HCC
Gerinnungsstörung
BLUTUNG
http://v2.degir.de/site/leitlinien
3.- häufigste malignomassoziierte Todesursache
Leberfunktionseinschränkung
90% der HCCs entstehen in der zirrhotischen Leber
Verlangsamter Pfortaderfluss/
portosyst. Shunts
Prognoseverbesserung durch:
Reduzierte Kühlung
REZIDIV
5.- häufigstes Malignom
PFORTADERTHROMBOSE
LEBERINSUFFIZIENZ
Resektion
Thermische Ablation/PEI
TACE
Sorafenib
Lebertransplantation
Prognose wird von Leberzirrhose (mit)beeinflusst!!!
Ablation HCC 75
2
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Lebertransplantation
19.10.2016
Therapiewahl
Ursprünglich nur 30-40% 5-Jahresüberleben
1994: Mazzaferro: 4-Jahresüberleben von 75%
�Mailand-Kriterien“:
solitäres HCC ≤ 5cm / drei HCCs ≤ 3cm
(Mazzaferro 1994, validiert durch Bismuth et al. 1993, Llovet et al. 1998, Jonas et al. 2001)
Abhängig von Größe und Anzahl der Tumore, Stadium und Ursache der
Zirrhose, Verfügbarkeit der Modalitäten
Ziel der Staging Systeme
Klassifizierung der Patienten nach Prognose und optimaler Behandlungsoption
TNM
NACHTEIL: Leberzirrhose nicht berücksichtigt!
BCLC
Mitberücksichtigung der Leberfunktion und AZ des Patienten
Lokale Kontrollrate - Early-stage HCC
Livraghi et al. (1999) 42 Patienten mit 52 HCC < or = 3 cm
komplette Remission
nach RFA:
90%
nach PEI:
80%.
1.2 RFA vs. 4.8 Sitzungen PEI.
Llovet J Gastroenterol 2005
RCT: RFA + TACE vs. RFA alleine
HCC mit mittlerer Größe (3.1-5.0 cm) : TACE plus RFA vs. RFA alleine.
57 Patienten
RFA
Lokale Kontrollrate:
vs.
30%
TACE plus RFA
vs.
RFA - Überleben
60%
Kim J et al. Ann Surg Oncol. 2011
Ablation HCC 76
3
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Überleben nach RFA von early-stage HCCs
19.10.2016
Überleben nach RFA von very early-stage HCCs
Lencioni et al. (2003) prospektive randomisierte Studie bei 102 Patienten
1- und 2-J Lokalrezidivfreie Überlebensraten
RFA(98% and 96%)
PEI (83% and 62%)
Livraghi T et al. (2008)
218 Patienten HCC <oder= 2.0 cm mit RFA.
kompletter Response 97.2%.
5-Jahresüberlebensraten 68.5%
Resektable HCCs <or= 2.0 cm: RFA als
Methode der Wahl
Lencioni et al.(2005) Intention-to-treat Studie
187 Patienten mit early stage HCC
5-Jahresüberlebensraten:
Gesamt
Child A
Child A und solitäre HCCs
48%.
51%
61%.
RFA vs. Resektion
prospektiv randomisierte Studie
180 Patienten mit solitärem HCC < 5 cm
1-, 2-, 3-, and 4- Jahresüberlebensraten
nach RFA
nach Resektion
RFA - Bridging
96%, 82%, 71%, 68%
93%, 82%, 73%, 64%.
krankheitsfreien Überlebensraten
nach RFA
nach Resektion
86%, 69%, 64%, 46%
87%, 77%, 69%, 52%.
Keine signifikanten Unterschiede
Chen, Ann Surg 2006
Warteliste
Warteliste
Wartezeit > 6 Monate
Drop-out > 20%
Lokoregionale HCC Behandlung soll
(a) verhindern, dass der Patient aufgrund
Tumorprogression nicht mehr transplantiert
werden kann
2-Jahres-intention-to-treat Überleben: 54 %
(Llovet et al., 1999)
Das Risiko für ein drop-out korreliert mit der initialen Tumoranzahl und
Größe
(Yao et al., 2003)
Kumulative drop-out Raten:
6 Monate
12 Monate
solitäres HCC >3 cm und 2–3 Tumore:
solitäres HCC ≤3 cm:
12 %
0%
56 %
10 %
(b) das Auftreten von HCC nach LT verringern
(c) Patienten für eine LT downstagen
Ablation HCC 77
4
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Bridging
19.10.2016
Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)
Staging classification and treatment schedule
TACE, RFA oder Leberresektion
Efffektivität:
Indikation RFA
Child A/B
Unilokuläres nicht resektables HCC
Bis 3 HCCs <= 3 cm
(+ Bridging zur Transplantation)
TACE < RFA < Resektion.
Bei einer Wartezeit unter 6 Monaten ist eine Bridging
Therapie nicht notwendig/sinnvoll.
Bridging
Keine Indikation RFA
Child C
> 3 HCCs
> 1 HCC > 3 cm
Belghiti J et al. Ann Surg Oncol. 2008
Llovet J Gastroenterol 2005
Chemoembolisation (TACE)
HCC
S3 Leitlinien der DKG 2013
Indikationen
Maximaler Tumordurchmesser: 5 cm
Maximale Zahl: 3 HCCs (oder Resektion)
(<50% des Lebervolumens)
Therapieempfehlungen
bis 3 cm: alleinige RFA
3 – 5 cm: Kombination mit TACE
1- 3 HCC < 5 cm: RFA oder Resektion
HCC 3-5 cm: RFA + TAE
HCC > 5 cm: Resektion
Thermoablation
jenseits der
Leitlinien
Ablation HCC 78
5
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04/2007
04/2007
T.F. 71 J.
19.10.2016
T.H. 67 J, männlich
1 HCC mit 10 cm DM
1 HCC mit 3 cm DM
S.p. linksseitiger Hemihepatektomie
2 RFA Sitzungen
HCC Segment VIII/V 8 cm
+ ein Satellitenherd mit 1,5 cm
20 Sondenpositionen
01/2011
Nach 2.5 J
B.P.: 55 J, männlich, HCC, Z.n. mehrfacher frustraner CE, Fettleberzirrhose
Take Home Points
RFA
- Minimal invasiv
- Geringe Komplikationsrate
- Geringe Kosten (Intensivstation, Bluttransfusion, Krankenhaustage)
- Gewebeschonend, leicht wiederholbar
Intervention 02/2005
Transplantation 04/06
Histo: kein Resttumor
CAVE!
Gerinnungsstörung
Pfortaderthrombose
Leberinsuffizienz
Tumorrezidiv bei Satellitenherd (mindestens 5 mm Sicherheitssaum !)
03/2006 (13 Monate)
Take Home Points
Die Prognose wird von dem Grad der Leberzirrhose mitbeeinflusst.
Derzeitige Empfehlung (BCLC):
Unilokuläres nicht resektables HCC
Bis 3 HCCs <= 3 cm
Bridging zur Transplantation (wenn Wartezeit > 6 Monate)
Die konventionelle RFA ist bei HCCs < 2cm gleichwertig der Resektion, bei
HCCs 2-3 cm annähernd gleichwertig und bei HCCs > 3 cm unterlegen.
Durch Verbesserung der Ablationstechnologie (Nadelgeometrie/Anzahl, MW,
IEP, Kombination mit x), Ablationsplanung und präzisen Umsetzung
(Stereotaxie, 3D- Navigation, Bildfusion) wird sich die Indikation für die RFA
ausweiten.
I
ABLATION
Die Indikation sollte auch die verfügbare Technik berücksichtigen.
Ablation HCC 79
6
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Embolisation/
Chemoembolisation/
Chemoinfusion
J. Petersen, Innsbruck
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Allgemeine Informationen – HCC:
TACE
-
• Lebertumore - 6. häufigste Tumor, 749.000 neue Fälle/Jahr weltweit
Embolisation/Chemoembolisation
/Chemoinfusion
- 3. häufigste tumorbedingte Todesursache (692.000/Jahr)
- 90% handelt es sich um HCC
• Inzidenz des HCC steigt mit Alter, Peak 70a, ♂ : ♀ = 2.4
• Inzidenz steigt kontinuierlich in Europa an: 2008 – 65.000
Prognose 2020 – 78.000
Assoz. Prof. PD Dr. J. Petersen
Univ. Klinik für Radiodiagnostik,
Medizinische Universität Innsbruck
Allgemeine Informationen - HCC
Allgemeine Informationen - HCC
Diagnostischer Algorithmus HCC:
• Ätiologie & Risikofaktoren:
• KM-verstärktes 4-Phasen CT
• Mehrphasen-MRT mit Leberspeszifischen KM (z.B. Primovist)
• 25-30% wird trotz guten Bildgebung „unterschätzt“
- Zirrhose
- Haemochromatose
- Fettleber
- …..
Eur J Cancer 2012
1/3 aller Zirrhose-Patienten
Entwickeln ein HCC!!!
Allgemeine Informationen - HCC
Einteilung/Klassifikation des HCC:
Allgemeine Informationen - HCC
Einteilung/Klassifikation des HCC:
Child-Pugh-Score:
Prognostische Faktoren für das HCC:
• Tumor Status: - Anzahl
- Größe
- Verteilung
- Gefäßinvasion
- Stadieneinteilung der Leberzirrhose, 1964 etabliert und 1972 modifiziert
- lässt eine Prognose zu
• Leberfunktion: - Child-Pugh
- Bilirubin, Albumin
- „Performance Status“ [WHO]
- Pfortaderhochdruck
- Aszites
Embolisation/Chemoembolisation/Chemoinfusion
81
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Allgemeine Informationen - HCC
Allgemeine Informationen - HCC
Einteilung/Klassifikation des HCC:
Einteilung/Klassifikation des HCC:
Performance Status nach d. „Eastern Cooperative Oncology Group“ (ECOG-Score):
• 0 – asymptomatisch
• 1 – symptomatisch, Patient wird aber komplett ambulant geführt
• 2 – symptomatisch: <50% tagsüber bettlägrig , >50% wach und aktivb
• 3 - >50% tagsüber bettlägrig
• 4 – komplett bettlägrig
• 5 - Tod
Definitionen:
Kontraindikationen:
 Fortgeschrittene Lebererkrankung/Reduizierte Leberfunktion:
 Embolisation = Blockade des arteriellen Fluß unter Verwendung eines
gefäßverschliessenden Stoffes, z.B. Polyvinylalkohol (PVA-Partikel),
kalibrierte Mikrospheren, Gelfoam, etc….

[Chemoinfusion = Infusion eines Chemotheraopeutikum arteriell]
- LDH > 425 UI/ml; AST > 100 UI/ml; Serum-Bilirubin > 2mg/dl, etc.
- Extrahepatische Tumormanifestation
 Relative KI:
- Gefäßinvasion - !erhöhtes Risiko!
 Chemoembolisation = TACE
- Tumorlast > 50% - !erhöhtes Risiko!
- Segmentale/subsegmentale Pfortaderinvasion ist möglich
 TACE = TransArterielle/Transhepatische ChemoEmbolisation = Infusion einer
- Biliodigestive Anastomose & Gallengangstents via Papilla vateri
Mischung aus Chemotherapeutika mit oder ohne Lipiodol mit anschließender
Partikelembolisation

- Child-Pugh C / ECOG ≥ 2
- haben 25% Risiko für Leberabszess/TACE
- komprimitierte Gerinnung
HACE = Hepatic Arterial ChemoEmbolization
- Niereninsuffizienz
Brown et al., J Vasc Interv Radiol 2009
Therapiestrategien des HCC – „Intermediate Stage“:
- Leukopenie
Formen der (Chemo) - Embolisation:
• Chemoembolisation (TACE) – „first line“ Stadium BCLC-B (nicht resezierbar)
→ außerhalb der MILAN-Kriterien: TU < 5cm Durchmesser oder 3 TU`s ≤ 3cm
[„Erweiterte MILAN-Kriterien“: „up-to-seven“]
- !!!kein kurativer Ansatz – palliativ!!!
• Strategie:
1. Chemotherapeutikum – HCC besitzt eine starke Angiogenese
2. Unterbindung der Blutzufuhr
I. Konventionelle Chemoembolisation (cTACE)
II. Chemoembolisation mit Drug-Eluting Beads (DEB-TACE)
III. TANDEM-Embolisation?
IV.Mechanische Embolisation/Partikelembolisation (TAE)
V. Radioembolisation
Zytotoxizität & Ischämie
Embolisation/Chemoembolisation/Chemoinfusion
82
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I.
I. cTACE:
cTACE: Embolisationsmaterial
Lipiodol:
Versorgung HCC:
- ölhaltiges KM
- persistiert selektiv im Tumor über Wochen
- findet sich nur gering in normalen Lebergewebe
- Grund: arterielle Hypervask. & fehlende Kupferzellen
- Überwiegend arteriell versorgt,
insbesondere, wenn Herd >2cm
Tumor Lipiodol uptake
Healthy Liver Lipiodol uptake
=
Faktor 3 - 10
Versorgung der Leber:
Transarterielle Therapie
75-80% Pfortader
20-25% Leberarterie
Radiology 1996
Lipiodol
Lipiodol
Funktion Lipiodol:
• „tumor selectivity“
Emblisationsmaterial
Blutspiegel
Doxurubicin Chemolipiodol
?
TACE
Doxurubicin
Chemolipiodol
Chemoembolisation
Carrier
• „tumor selectivity“
• erreicht einen arterio-portalen Übertritt - !Reduktion der Angioneogenese!
• antitumoröser Effekt (Lipiodol + Chemoembolisat) ist > als allein injiziert
Cancer 1992
Lipiodol
Lipiodol
Wo muss das Chemotherapeutikum hingebracht werden?
JVIR 2007
 Tumor
 soll dort persistieren so lang wie möglich
Wo muss die Arterie verschlossen werden?
 so tief wie möglich, am besten ebenfalls transsinusidal
• Lipiodol erreicht eine arterio-portale Passage!!!
Grund:
!Angio-Neogenese unterbinden!
• Versorgung via Pfortader nach TACE Hauptproblem
Ekelund et al. Cardiovasc Intervent Radiol 1984
Goseki N et al. Cancer 1995
Embolisation/Chemoembolisation/Chemoinfusion
83
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Lipiodol
Lipiodol
• Lipiodol erreicht eine arterio-portale Passage!!!
cTACE - Wirksamkeit
Welches Chemotherapeutikum ist effektiv?
• Doxurubicin
I. cTACE - Wirksamkeit:
• Cisplatin
• Epirubicin
• Mitomxantrine
• Mitomycin C
Hepatology 2002
- cTACE (Cisplati, n=40) vs
Symptomatischer Therapie (n=40)
- Überlebensraten:
1a 57%
vs
32%
p = 0.006
2a 31%
vs
11%
3a 26%
vs
3%
cTACE - Wirksamkeit
cTACE - Wirksamkeit
- Studie wurde abgebrochen, da cTACE eindeutigen Benefit aufwies
- randomisiert, cTACE (Doxurubicin + Lipiodol + Gelfoam)
vs
„Bland Embolisation“ (Gelfoam)
vs
Symptomatische Therapie
Lancet 2002
Embolisation/Chemoembolisation/Chemoinfusion
84
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
DEB-TACE
II.
Doxorubicin-Eluting-Bead Embolization (DEB-TACE)
II.
DEB-TACE
• 27 Patienten (Child-Pugh A, BCLC-B)
 Doxurubicin + DC-Beads (gibt es in versch. Größen)
• Bestimmung Plasmakonzentration von Doxurubicin
 DC-Beads sind negativ geladen/Doxo positiv geladen
• 1a-Überlebensrate:92,5%/ 2a-Überlebensrate 88,9%
• kein Unterschied zwischen cTACE & DEB-TACE
• geringere Nebenwirkungsrate
 nach 2h < 2%
ungelöst/frei
• DEB-TACE reduziert Passage von Doxurubicin in
system. Kreislauf ► TU-Wirksamkeit↑
Jordan et al. Comparative study of chemoembolization loadable beads.
J Hepatol 2007
JVIR 2010;21:1084-90.
DEB-TACE
II.
Clin Cancer Res 2006
• Studie an Ratten
DEB-TACE – Wirksamkeit?
• Study Design: Prospektiv, randomisiert
• Plasmakonzentration von Doxurubicin im Plasma ist bei DEB gering
• DEB-TACE (n=41) vs. Bland Embolisation (n=43)
• Plasmakonzentration < TACE (ns.)
• Beads-Größe: 100-300 & 300-500µm – Entscheidung: Interventionalist!
• Abbauprodukt von Doxurubicin
• max. 3 Embolisationen, Intervall 2 Monate
steigt kontinuierlich = kont. Freisetzung
• → Konzentration in TU lange↑
CVIR2010
DEB-TACE
DEB-TACE
p < 0.0001
CVIR 2010
Recurrance rate
Conclusion:
- DEB-TACE hat bessere CR vs Bland Embolisation (27% vs 14%)
- PR besser bei TACE-DEB (46% vs 42%)
- signifikant bessere Ergebnisse bei: SD & PD & Recurrance rate
• cTACE vs DEB-TACE, prospektiv, randomisiert, multizentrisch
- Nebenwirkungen idem in beiden Gruppen
• Primary Endpoint: Tumor response nach 6 Monaten
- ! Partikelgröße nur partiell standardisiert!
CVIR2010
• 201 Patienten (DEB-TACE: n=93/cTACE: n=108)
Embolisation/Chemoembolisation/Chemoinfusion
85
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
DEB-TACE
• 177 Patienten: 89 DEB-TACE vs. 88cTACE
p<0.05
ns.
ns.
DEB-TACE
• Studiendesign: prospektiv, randomisiert, multizentrisch
p<0.05
• Evaluation: Outcome nach 1 & 2 Jahren
ns.
Nebenwirkungen
p<0.05
Time-To-Progression
Conclusion
- Bessere Ergebnisse für CR, OR, DC – nicht signifikant!
- Partikelgröße: 1. 300-500µm/2. 500-700µm
- Fortgeschrittene Stadien: signifikant bessere Ergebnisse
- Nebenwirkungen: Deutlich geringer (p=0.0001)
DEB-TACE
Partikelgröße?
Complete
Response
• Kleinere Partikel penetrieren tiefer in TU-Gewebe (70-150 vs. 100-300µm)
Objective
Response
• Dichte bei kleinen Partikeln > vs. großen Partikeln
Disease
Response
• Time-To-Progression = idem in beiden Gruppen
• Kein statistisch signifikanter Unterschied
• Nebenwirkungen bei DEB-TACE geringer
Partikelgröße
Partikelgröße
Kalibrierung?
-
ca. 2-fach höhere Beladung mit Doxurubicin bei Partikeln 70-150µm vs. 100-300µm
→ Potential für Therapie von nicht erreichbaren Regionen
→ höherer lokaler Konzentration & ggf. höhere Wirksamkeit
J Vasc Interv Radiol 2012
Embolisation/Chemoembolisation/Chemoinfusion
86
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Kalibrierte Partikel
Fall 1:
• kalibrierte Partikel in versch. Größen
• Beladung mit Doxurubicin möglich
• Beladung periinterventionell
- in Abhängigkeit von d. Anatomie
Fall 1:
Intervention:
1. Retrograder Zugang/Ipsilateral
• 5/6 Fr
• 0.35" Guidewire (J-Draht, Terumo)
• 5Fr Katheter (Cobra, Sidewinder)
 Injektion AMS
 Injektion Tr. coeliacus
Fall 1:
Fall 1:
 Partikelembolisation (TAME)
- 45 - 150µm
 Selektive Sondierung li Leberlappen
-
Mikrokatheter
Durchmesser: 0.027“
Höhere Flußrate
Embolisation/Chemoembolisation/Chemoinfusion
87
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Fall 1:
Fall 1 - Verlauf:
10d - Postinterventionell
2a - Postinterventionell
 Coilembolisation
Nativ CT - Postinterventionell
6 Monate - Postinterventionell
Fall 2:
2013: LTX
Fall 2:
T1_vibe_art.
Thorax - CT
T1_vibe_spät
Fall 2:
Fall 2:
1a: LTX
Embolisation/Chemoembolisation/Chemoinfusion
88
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Fall 3:
TACE - 1
Fall 3:
TACE – 3 (9Monate später)
Fall 4:
TACE – 1
Fall 3:
TACE – 2 (8Wo später)
Fall 3:
TACE – 4.& 5. (5Monate später)
Fall 4:
TACE – 2 (3Monate später)
Embolisation/Chemoembolisation/Chemoinfusion
89
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Fall 4:
Fall 4:
TACE – 2 (3Monate später)
Fall 4:
TACE – 3 (10Monate später)
Fall 4:
TACE – 4 (8Monate später)
Komplikationen:
2d & 8d später
Fall 5:
A. phrenica
- Post-Embolisations-Syndrom in 60-80% (Dauer 3-4d):
Bauchschmerzen, Fieber, erhöhte Leberfunktionsparameter
- Bis zu 20% entwickeln ein akutes Leberversagen (3% irreversibel)
- Enzephalopathie 1,8%
- Aszites 8,3%
- Non-target Embolisation – Ischämien:
Cholezystitis, Abszedierung, Gallengangsischämien, etc. bis zu 4,6%
- Blutungen. ca. 3%
- Nierenversagen: 1-3% irreversibel
- Mortalität: 2,4%
Marelli et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2007
Lo et al. Hepatology 2002
Therapie:
- cTACE?
- Partikelembolisation?
- Coilembolisation?
Embolisation/Chemoembolisation/Chemoinfusion
90
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Extrahepatische Blutversorgung des HCC
Fall 6:
A. phrenica (re)
A. cystica
A. omentalis
A. Phrenica (li)
Kapslearterie Niere
A. Mammaria (re)
A. intercostalis
Nierenarterie (inf.)
Nierenarterie (mid.)
A. gastrica sin.
A. gastrica dx.
A. colica media
Gallengangsarterie
A. lumbalis
A. Mammaria (li)
Fall 6:
Fall 7:
Embozene 100µm & Coil`s
Fall 7:
Summary
 cTACE hat seinen Stellenwert im Behandlungssetting des HCC
(BCLC-B)
 Ein Downstaging ist möglich/Bridgingtherapie
 cTACE hat ähnliche Ergebnisse wie die DEB-TACE (Ausnahme: NW)
 Tandem-TACE (40µm) – klinische Studien noch notwendig, Zukunft?
 eine gute Deposition Zytostatikums & Embolisates im TU ist notwendig
→ selektiv, transsinuosidal → Einfluss auf Therapieffizienz
 Kenntnis der Anatomie ist notwendig – !Cave parasitäre Tumorversorgung!
!Studium der vorangegangenen Schnittbilder!
Embolisation/Chemoembolisation/Chemoinfusion
91
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Radioembolisation
L. Pallwein-Prettner, Linz
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
07.10.2016
Embolisationstechniken
 arterielle Chemo-Perfusion
Interventionelle Radiologie:
TARE
 Lipiodol-Installation
 unkalibrierte Partikel (PVA)
 kalibrierte Partikel (Mikrosphären)
Leo Pallwein-Prettner
 Medikamenten-beladene Partikel (TACE)
 Aktivitäts-beladene Partikel (TARE)
Inst. für diagnostische & interventionelle Radiologie
Prinzip Embolisation
Transarterielle (Chemo-/Radio-)Embolisation
 Normales Lebergewebe
 Tumor

Prinzipien
vor TACE
> 75% aus Pfortader
> 90% aus Leberarterien
Neoangiogenese (Arterialisation 3:1 normales Par.)
•Embolisation
→ Tumorhypoxie
•→ Erhöhte Zellpermeabilität

Geeignet nur für hypervaskularisierte TU z.B. HCC, NCC-Meta …
•→ höherer
intratumoraler
Zytostatika-Uptake
Warum beladene Partikel?
Prinzipien
vor TACE
nach TACE
Rationale:
•
•
•
•
1. maximale Anreicherung des RTx
2. konsistente Daten (wiss. reproduzierbar)
3. anhaltender Effekt (HWZ)
4. Effekt am Tumor >>> system. NW
Es geht nicht um den Verschluss der Tumor-Feeder!

Geeignet nur für hypervaskularisierte TU z.B. HCC, NCC-Meta …
Radioembolisation
93
1
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Liver Tolerance & Tumour Sensitivity to Radiation
Selective Internal Radiation Therapy: SIRT
Y90

 
Gy: 20
30




40
50
60
70
80
90
07.10.2016
100
r ~ 2 mm
•
32 µm DM
•
HWZ: 64 hours
•
Beta (0.93 MeV)
•
100–1,000 Gy





    
  
Verwendbare / verfügbare Isotopen
HWZ

Iod131
Selective Internal Radiation Therapy: SIRT
Energie
193.4 h
0.606 MeV
64.2 h
0.937 MeV

Yttrium90

Rhenium188
16.9 h

Lutetium177
159.6 h
0.50 MeV

Holmium166
26.8 h
1.81 MeV
Handelsname
Größe
Spezifisches Gewicht
Aktivität/Partikel
# Mikrosphären/ 3 GBq (70 mCi) per E
Material
Zulassung
2.12 MeV
SIRSpheres ®
(SIRTEX)
TheraSpheres®
(MSD Nordion)
22 ± 10 µm
32 ± 10 µm
1.6 g/dl
3.6 g/dl
50 Bq
2500 Bq
40-80 Mio
~1.2 Mio
Y90 + Harz
Y90 in Glasmatrix
EU, USA, Asien
USA/Canada
Morgan B, Kennedy AS, Lewington V et al. Intra-arterial brachytherapy of hepatic malignancies: watch the flow.
Nature Reviews Clinical Oncology 2011; 8: 115–120.
Selective Internal Radiation Therapy: SIRT
• Staging:
• PET-CT >> Auschluß extrahepatischer TU
• CT/MRT >> TU-Last/Verteilung
• Vorbereitung:
• Angio >> vaskuläre Vorbereitung, Shunts
• TC-MAA >> Y-90 Simulation, Shunts
• SIRT (+ 7-14d)
• Angio-Kontrolle
• Gamma-Kamera: Aktivitätsbeurteilung
• 2-4 d Überwachung
• Follow-up (6-12 W post SIRT):
• PET-CT, MRT
Radioembolisation
94
2
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
absolute KontraindikationenKlinik/Laborwerte
Absolute - Allgemein
07.10.2016
relative KontraindikationenKlinik/Laborwerte
Absolute - Labor
Lungen Shunt > 20 % (cave Strahlenpneumonie)
Kreatinin ≥ 2,0 mg/dl
ECOG >1
Bilirubin > 2,0 mg/dl
Relative
Karnovsky Index ≤ 70 (60)
GPT, GOT > 5 - fachen der Norm
Meta extrahepatisch (liver dominant disease?)
externe Radiatio (mindestens 2 Monate Abstand)
Albumin < 3,0 g/dl
Tumorlast von über 60% des Lebervolumens
Quick < 60%
portale Hypertension
Thrombo < 75.000/L
Life expectancy < 3,0 Mo
Aktueller Infekt (Fieber, CRP Erhöhung)
Pfortaderthrombose
4 Quadranten Aszites
Neutro < 1.500
transarterielle Therapie (anamnestisch)
13
Selective Internal Radiation Therapy: SIRT
14
VORAUSSETZUNG: Gefässanatomie
 Staging:
 PET-CT >> Auschluß extrahepatischer TU
 CT/MRT >> TU-Last/Verteilung
 Vorbereitung:
 Angio >> vaskuläre Vorbereitung, Shunts
 TC-MAA >> Y-90 Simulation, Shunts
 SIRT (+ 7-14d)
 Angio-Kontrolle
 Gamma-Kamera: Aktivitätsbeurteilung
 2-4 d Überwachung
 Follow-up (6-12 W post SIRT):
 PET-CT, MRT
gefährliche extrahepatische Kollateralen
•
A gastroduodenalis
•
A cystica
•
A gastrica dextra
•
A lig. Falciforme
•
A hep. sin. >> A phren. inf.
•
A hep. sin >> A gastr. sin.
•
Supraduodenale Äste,
Truncus hepatogastricus
VORAUSSETZUNG: Gefässanatomie
CRC
A. gastroduodenalis und A. gastrica dextra
A. cystica?
Radioembolisation
95
3
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
07.10.2016
VORAUSSETZUNG: Gefässanatomie
gefährliche extrahepatische Kollateralen
•
A lig. Falciforme
NNR Ca
Cholangiozelluläres Carcinom
Tc-99m MAA – Angiographie & Scan
PR
Ulcera im Magen und Duodenum
Selective Internal Radiation Therapy: SIRT
99mTc-MAA scan: to calculate the degree of hepato-pulmonary shunting, to further identify
unnoticed collateral vessels, and to calculate differential distribution of particles between tumor and
normal liver tissue (T/N or tumor to normal ratio).
CI: Lung shunt volume >20%; 30 Gray one session, 50 Gray two or more sessions
Selective Internal Radiation Therapy: SIRT
 Staging:
 PET-CT >> Auschluß extrahepatischer TU
 CT/MRT >> TU-Last/Verteilung
 Vorbereitung:
 Angio >> vaskuläre Vorbereitung, Shunts
 TC-MAA >> Y-90 Simulation, Shunts
 SIRT (+ 7-14d)
 Angio-Kontrolle
 Gamma-Kamera: Aktivitätsbeurteilung
 2-4 d Überwachung
 Follow-up (6-12 W post SIRT):
 PET-CT, MRT
 Selektive interne Radiotherapie
 Transarterielle Embolisation mit radioaktiven Y90-Partikeln
Radioembolisation
96
4
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
SIRT Technik
07.10.2016
Selective Internal Radiation Therapy: SIRT
•
•
•
Staging:
• PET-CT >> Auschluß extrahepatischer TU
• CT/MRT >> TU-Last/Verteilung
Vorbereitung:
• Angio >> vaskuläre Vorbereitung, Shunts
• TC-MAA >> Y-90 Simulation, Shunts
SIRT (+ 7-14d)
• Angio-Kontrolle
• Gamma-Kamera: Aktivitätsbeurteilung
•
•
MammaCAMetsZ.n. PolyCTx
2-4 d Überwachung
Follow-up (6-12 W post SIRT):
• PET-CT, MRT
NET – VK mittels DOPA PET-CT
• ♀, 76a
• hochdifferenziertes neuroendokrines Ca des LL
• kein Primum
• typ. Symptomatik
18.5.2009
vor SIRT
nach SIRT
vor SIRT
nach SIRT
N. Recti
Z.n. neoadj. RCT; limitierte Lebermetastasierung
Liver-responder aber LR im Becken
N. Recti
Z.n. pall. CT; limitierte Lebermetastasierung
Liver-responder
Radioembolisation
97
5
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
07.10.2016
● EBM Level II-2
● 792 Pat in 19 Studien, 195 1.-line
● Medianes Überleben 10.8 – 29.4 M
Stratifizierte Therapie CRCMets
Komplikationen
SIRT?
Sangro et al. CIRSE
A Stang et al. 2009, Eur J Cancer 45(10): 1748-56
Kombinierte Therapie: CTx, SIRT, TACE, RFA
TACE + Ablation
● Kombinationstherapie >>> Monotherapie
vor SIRT
nach SIRT
● Einfluß von nicht Komorbiditäten nicht ausreichend
abgebildet
● Kurative Intention
● Differenzierte Studien erforderlich?!
nach RFA
nach TACE + RFA
W Wang et al. 2010, Liver International, online first
Radioembolisation
98
6
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Zusammenfassung
 Minimal-invasiv
 einfach, sicher
 niedrige Komplikationsrate
 niedrige Nebenwirkungsrate
 kombinierbar, wiederholbar
 effektiv
07.10.2016
Zusammenfassung
Aktuelle Diskussion
● Indikationserweiterung
● Kombinationstherapie
● Multidisziplinäres Konzept
 zunehmende konzeptionelle Akzeptanz
kurative Intention
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.
Radioembolisation
99
7
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Präoperative
Tumorembolisation
F. Wolf, Wien
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
20.10.2016
Embolisation – Wozu?
Prä-operative Tumorembolisation
FFF Sitzung 6 – Basiskurs Modul D
Ass. Prof. PD Dr. Florian Wolf, MBA, EBIR, EBCR
Abteilung für Kardiovaskuäre und Interventionelle Radiologie
Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin
Medizinische Universität Wien
[email protected]
www.florianwolf.at
 Neo-adjuvant/vor OP:
Blutungskontrolle
Sichtbar-Machen
Op-Dauer reudzieren
 Adjuvant:
Lokale Tumor Kontrolle
 Therapeutisch/palliativ:
Schmerz-Management
Prävention einer Fraktur
 Sequentiell:
Läsion zeigt keine Reation auf
Sthralentherapie
(Tralhão, Eur J Surg Oncol 2007)
Patient #3
Patient #3
•
50-jähriger männlicher Patient
•
Symptomatische SBL BWK 8
•
Blutung
•
•
•
Nierenzell Karzinom, Metastasen in der Wirbelsäule
Zuvor offene Biopsie (???) durch Orthopädie  starke
•
Zugang rechte AFC
•
Embolisation mit Partikeln 100-300µm und absetzbaren Coils
SW I Katheter 5F – Sondierung der Interkostalarterien
0.021ʻʻ Mikrokatheter
Patient #3
Patient #3
•
Zugang rechte AFC
•
Exzellentes Ergebnis
•
Embolisation mit Partikeln 100-300µm und absetzbaren Coils
•
�Trockene“ OP am nächsten Tag, keine Blutung
•
•
SW I Katheter 5F – Sondierung der Interkostalarterien
0.021ʻʻ Mikrokatheter
•
Keine hypervaskularisierten Areale mehr sichtbar
Präoperative Tumorembolisation 101
1
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Case 4
Case 4
Patient
Patient
•
18 jährige weibliche Patientin
•
Paragangliom mit Knochenmetastasen in der WS
•
St.p. dorsaler Stabiliserung mit SBL-Resektion
•
Resektion von neu aufgetretenen SBL geplant
•
Tumor stark hypervaskularisiert
•
20.10.2016
18-jährige weibliche Pat.
 Prä-operative Embolisation geplant
Case 4
Case 4
Angiographie
•
Angiographie
Punktion der rechten AFC, kurze
•
5F SW 1 Katheter
6F Schleuse
•
Sondierung Lumbalarterien
•
5F Pigtail Katheter, Motorspritze
•
Hydrophiler 0,021ʼʼ Mikrokatheter
•
Großer hypervaskularisierter
•
Embolisation
Tumor der unteren LWS
•
Partikeln 500-700µm
•
Hypertrophe Lumbalarterien
•
Microcoils 2-6mm
Case 4
Case 4
Angiographie
Angiographie
•
Rechte Lumbalarterie
•
Großer Tumor-Feeder
•
Aber: Auch “normale” Gefäße
•
Schutz????
•
Schutz-Coiling!
Präoperative Tumorembolisation 102
2
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
•
Case 4
Case 4
Angiographie
Angiographie
Danach wieder Coils
•
20.10.2016
Danach wieder Coils
Case 4
Case 4
Angiographie
Angiographie
•
Großer Tumor Blush
•
Großer Tumor Blush
•
A. sacralis mediana
•
A. sacralis mediana
•
Partikel Embolisation
•
Coil Embolisation
Case 4
Case 4
Angiographie
Angiographie
•
Großer Tumor Blush
•
Großer Tumor Blush
•
A. sacralis mediana
•
A. sacralis mediana
•
Partikel Embolisation
•
Partikel Embolisation
•
Coil Embolisation
•
Coil Embolisation
•
Endergebnis
•
Endergebnis
•
Das warʼs?
•
Das warʼs?
•
Nein!
•
A. iliaca interna!
•
Großer Tumor Blush
Präoperative Tumorembolisation 103
3
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Case 4
Case 4
Angiographie
Angiographie
•
Selektive Angiographie
•
Selektive Angiographie
•
Großer Tumor Blush
•
Großer Tumor Blush
•
Wieder Mikrokatheter
•
Partikeln 500-700
Case 4
Case 4
Angiographie
Angiographie
•
Selektive Angiographie
•
Selektive Angiographie
•
Großer Tumor Blush
•
Großer Tumor Blush
•
Wieder Mikrokatheter
•
Wieder Mikrokatheter
•
Partikeln 500-700
•
Partikeln 500-700
•
Ergebnis nach Partikeln
•
Ergebnis nach Partikeln
•
Coils proximaler Feeder
Case 4
Case 4
Angiographie
Angiographie
•
Ein weiterer großer Feeder
•
Ein weiterer großer Feeder
•
Anderer AII Ast
•
Anderer AII Ast
•
Partikel Embolisation
•
Endergebnis der AII
20.10.2016
Präoperative Tumorembolisation 104
4
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Case 4
Case 4
Angiographie
Angiographie
•
Zufriedenstellende Ergebnisse in der Angio
•
Zufriedenstellende Ergebnisse in der Angio
•
4 Ampullen Partikel 500-700µm
•
4 Ampullen Partikel 500-700µm
•
35 IDC (=interlocking detachable coil) fibered und unfibered 2-
•
6mm Durchmesser
•
20.10.2016
35 IDC (=interlocking detachable coil) fibered und unfibered 26mm Durchmesser
2.5 Stunden Interventionszeit
•
2.5 Stunden Interventionszeit
•
150ml Kontrastmittel
•
CT: Luftblasen im Tumor
 Nekrose
Case 4
Case 4
Angiographie
Zusammenfassung
•
Operation erfolgreich

Systematische Angiographie aller relevanten Gefäße
•
Keine Blutung

Zeit nehmen!!
•
“Trockenes” OP-Gebiet

Kontrastmittel sparen
•
Erfolgreiche,

“Normale” Gefße - schützen – nicht embolisieren oder Schutzcoilen
aggressive OP
•
Dorsale Stabilisierung

Große Partikeln  sicherer, WT Gewebe und Haut wird
geschützt, Nekrose unwahrscheinlich

Große Feeder mit Coils verschließen
Case 4
Case 4
Diskussion
Diskussion
•
•
•
Alternativen?
Mögliche Regionen?
•
•
•
Gefährlich?
•
•
Ja, manchmal
Simpler Tumor blush?
Überall wo es bluten kann
Kosten?
•
Non-fibered, non-IDC if possible, itʼs cbilliger!!
•
Glubran?
Gefährlich?
•
Ja, manchmal
Präoperative Tumorembolisation 105
5
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
•
Case 4
Case 4
Diskussion
Diskussion
Gefährlich?
•
•
Ja, manchmal
Gefährlich?
•
Ja, manchmal
•
Simpler Tumor blush?
•
Simpler Tumor blush?
•
Nein!!!!!
•
Nein!!!!!
•
Arteria spinalis anterior
•
•
Artery of Adamkiewicz
20.10.2016
Arteria spinalis anterior
•
Artery of Adamkiewicz
Yoshioka K et al. Radiographics 2003;23:1215-1225
•
Case 4
Case 4
Diskussion
Diskussion
Gefährlich?
•
•
Ja, manchmal
Gefährlich?
•
Ja, manchmal
•
Simpler Tumor blush?
•
Simpler Tumor blush?
•
Nein!!!!!
•
Nein!!!!!
•
Arteria spinalis anterior
•
•
•
Artery of Adamkiewicz
Embolisation mit Coils und Partikeln
Arteria spinalis anterior
•
Artery of Adamkiewicz
•
Embolisation mit Coils und Partikeln
•
Adamkiewicz nicht mehr sichtbar!
•
Transiente Paraplegie
Welche Coils?
Case 4
Diskussion
•
Gefährlich?
•
Ja, manchmal
•
Artery of Adamkiewicz
•
Carotis Externa Äste: Achtung auf Kollateralen zu
Vertebralarterien!!
•
•
Achtung mit zu kleinen Partikeln
Fibered versus non-fibered
•
•
•
•
Angeblich schnellerer Gefäßverschluss
Packing Density nicht so wichtig – daher weniger Coils
notwendig
Jedes Coil: Dacron® Netzwerke, jedes dazu da um
Gerinnung anzuregen und Verschluss zu beschleunigen
Dacron Fibers: Strukturierte poröse Fasern  schnellere
Thrombose
Ungefärbte Partikeln verwenden um Hautverfärbungen zu
vermeiden (vor allem Gesichtsbereich)
Präoperative Tumorembolisation 106
6
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Welche Coils?
20.10.2016
Fall 5
Interlock versus Pushable
Glubran Embolisation
 Pushable deutlich billiger
 Sehr sicher
 Je nach Region – Auswahl der Coils
 Wenn gefährlich: Detachable Coils!
Leberblutung – Kapsel? Kein direkter Feeder.
•
Fall 5
Fall 4 - Leberblutung
Glubran Embolisation
Endergebnis
Glubran = basierter synthetischer Kleber
(Sekundenkleber)
•
Mischung mit Lipiodol 1:1 to 1:2
•
1ml Kleber in 3ml Luer Lock Spritze mit Lipiodol
•
Katheter mit 20% Glucose Lösung spülen!
•
Winzige Menge verwenden!
•
Vor allem in kleinen Gefäßen früher Backflow!!
•
Achtung auf Spritzen und Katheter!
Arterieller Perfusionsdefekt, keine Blutung
Fall 6
Fall 5
•
Microcoils
•
•
•
Diskussion
Arbeitstier der Blutungsembolisation
•
34-jährige Patientin
•
Fußsohle
•
High Flow AV-Malformation
Schnell, sicher, einfach, geringer Verlust von
gesundem Gewebe
Glubran
•
•
Exzellent und billig
Braucht Erfahrung, mühsames Handling, Material-
Killer
Präoperative Tumorembolisation 107
7
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Fall 6
•
•
•
•
•
Fall 6
Antegrade Punktion
linke AFC
6F Schleuse
5F MP Katheter
0,021ʼʼ Mikrokatheter
Superselektive Angio
•
Embolisation mit Squid (=Onyx)
•
Ethylen Vinyl Alkohol Copolymer
•
DMSO (Dimethyl Sulfoxid)
•
•
Exzellentes Ergebnis – vollkommen “blutleere” Resektion
•
Patientin beschwerdefrei
•
Take Home Message
Squid/Onyx
Prä-OP Embolisation
Extrem sicher
•
Auch große verzweigte Läsionen über einen Zugang
•
•
•
Exzellent steuerbar
embolisierbar
Schmerzhaft!
Fürchterlicher Geruch – Knoblauch
Teuer!
Schwenklappen
Fall 6
•
•
Tantulum Pulver
Fall 6
Fall 6
•
20.10.2016
Langsame Applikation, tw. lange Interventionsdauer
•
Prä-operative Embolisation – wichtige Methode
•
Partikeln – sehr effektiv, nicht ungefährlich
•
Coils + Partikeln – extrem effektiv, teuer, tw gefährlich
•
•
•
Coils – sehr sicher, teuer
Onyx/Squid – teuer, stinkend, aber extrem sicher und effektiv#
Glubran – schnell, billig, schwer steuerbar, gefährlich, effektiv
Präoperative Tumorembolisation 108
8
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
Tumorboard
C. Kölblinger, Ried
OERG 2016 Syllabus | 27. bis 29. Oktober 2016
19.10.2016
BCLC Leitlinien HCC
J Hepatol 2012;56:908-943
Behandlung kolorektaler Lebermetastasen
Resektion: 25%
5 Jahres OS:30-70%
Diagnosis of MCRC
Resectable
Neo-adjuvant/
Pre-operative therapy
5 Jahres OS:0-10%
Unresectable
Borderline/
Potentially
Resectable
First-Line
Second-Line
Surgery
Adjuvant therapy
Treatment
continuum
Third-Line
Fourth-Line
Richardson et al. J JVIR 2013
Tumorboard 110
1

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